Com melhor entendimento da anatomia e da fisiopatologia da instabilidade anterior e ântero-inferior do ombro, ob-servou-se que o ligamento glenumeral inferior com sua inserção no labrum ântero-inferior é o responsável primário da manutenção da estabilidade do ombro na rotação externa quando se aproxima de 90º de abdução(8). A lesão de Bankart é definida como a avulsão do complexo capsuloligamentar do rebordo da glenóide e do colo da escápula(6,7). Há alta incidência dessa lesão na instabilidade anterior do ombro. A frouxidão capsular ântero-inferior foi observada em aproximadamente 70% das patologias e mostrou-se presente em 83% das recidivas. A lesão de Bankart, associada ou não à frouxidão capsular, resulta na perda do efeito de suporte normal do ombro.
Todos os reparos capsuloligamentares são variações da técnica de Bankart. As diferenças estão nos mecanismos de fixação e no grau de avanço capsular. Em todos os casos o requerimento essencial é óbvio e a existência da lesão de Bankart é a responsável pela instabilidade.
As técnicas artroscópicas oferecem vantagens devido à redução da morbidez cirúrgica, do tempo de hospitalização e das complicações associadas à via clássica, como, por exemplo a diminuição da amplitude de movimento(3).
Apresentamos a experiência deste Serviço no tratamento artroscópico da luxação crônica de ombro pela técnica de Gaspari em 36 pacientes, realizado entre 1992 e 1995. Obtivemos resultados encorajadores.
PACIENTES E MÉTODO
Foram operados 36 pacientes (20 homens e 15 mulheres), entre fevereiro de 1992 e setembro de 1995, com idade média de 31 anos (variação de 16 a 70 anos). Em 22 pacientes o ombro era o dominante (62,8%). Todos os casos foram tratados por técnicas artroscópicas, isto é, 15 suturas transglenoidais, uma excisão do labrum e fragmento ósseo. Dois perderam-se no follow-up. A média deste foi de 20 meses (três a 30 meses).
Tiveram a primeira luxação por trauma direto (queda) ou movimento brusco 24 pacientes. Em 11 casos ocorreu espontaneamente; um deles era de paciente epilético.
O grau de instabilidade por paciente mostrou: quatro com menos de três luxações, 27 com múltiplos episódios (dez luxações durante o sono, cinco subluxações freqüentes, nenhuma primeira luxação e duas instabilidades bilaterais).
Os achados artroscópicos durante a inspeção foram: 35 lesões de Bankart, 34 de Hill-Sacks, duas erosões da glenóide. Outros achados foram: dois corpos livres, quatro patologias de manguito e três lesões do tendão do bíceps.
Técnica operatória
Todos os ombros foram examinados sob anestesia geral. O paciente foi colocado em decúbito lateral com o membro a ser operado suspenso sobre a cabeça com aproximadamente 40º de abdução e tração cutânea com 6kg de peso. A escápula é deixada exposta após a colocação dos campos operatórios.
Os princípios de reinserção compõem-se(5,6):
a) Avaliação artroscópica da articulação
Tem a finalidade de verificar a qualidade dos tecidos, presença ou não de arrancamento do ligamento glenumeral e complexo labial, a frouxidão capsular e patologias intra-arti-culares, como lesões condrais, corpos livres e sinovite hipertrófica.
b) Avivamento da borda ântero-inferior da glenóide
O avivamento é justacartilaginoso, estendendo-se sobre altura de 5mm sobre o pólo inferior da glenóide até a chanfradura glenoidiana; deve-se chegar ao osso esponjoso hemorrágico. Com a ajuda de instrumentos de ressecção de partes moles avivam-se os ligamentos após sua liberação do tecido sinovial inflamatório que os recebe. O labrum será excisado se houver uma fenda vertical na inserção do ligamento glenumeral inferior.
c) Reparação, mobilização, avivamento do labrum e dos ligamentos glenumerais, reinserção alta e recolocação da tensão (técnica de Gaspari)
É o equivalente artroscópico da cirurgia de Bankart.
O labrum é costurado de ponto a ponto, de baixo para cima. A pega deve ser suficientemente estável. Uma broca passadora é introduzida por um guia de controle visual e é então posicionada em uma zona justarticular sobre o local escolhido para permitir a recolocação da tensão e correspondendo à habitual chanfradura glenoidiana, fixando a glenóide. Quando a broca está saliente à pele, faz-se uma incisão a bisturi. Os fios anteriores são passados pela broca. As pontas são separadas de duas a duas e suturadas apoiando-se na aponevrose superficial. Inicialmente, o autor recomendava a passagem de três fios; atualmente, prefere-se a passagem de cinco a oito fios. As suturas são feitas após o relaxamento da tração. A verificação da eficácia da estabilidade é feita por via óptica posterior.
Pós-operatório
A conduta pós-operatória empregada é de quatro semanas de imobilização com permissão de exercícios frontais isoméricos. Nas próximas quatro semanas inicia-se a mobilização passiva. Na 8ª semana iniciam-se os exercícios de reforço do manguito rotador, estabilizadores escapulares, permitindo a rotação externa segundo o suportado. Na 16ª semana começam os exercícios específicos do esporte. Na 24ª semana inicia-se o retorno total ao esporte.
RESULTADOS
Três pacientes apresentaram desconforto na cicatriz posterior do ombro, evoluindo para granuloma de corpo estranho, sendo tratados com a exérese deste e resolução.
Um paciente apresentou a recidiva da luxação no 10º mês de pós-operatório, após pendurar o braço operado em um galho de árvore. Outro paciente apresentou apreensão aos movimentos após retirar precocemente o imobilizador na segunda semana, sendo diagnosticada a subluxação.
Todos os outros pacientes não apresentaram nenhuma limitação funcional e reassumiram as atividades esportivas sem queixas de dor.
Um paciente apresentou destacamento do labrum com fragmento ósseo. Este foi retirado. O paciente foi tratado com imobilização por três semanas complementada com cinesioterapia. Atualmente, está assintomático.
Na maioria dos casos, no pós-operatório imediato, ocorreu edema no membro superior, pescoço e região peitoral anterior devido à infiltração da solução salina, que rapidamente regrediu sem deixar seqüelas. Esse fenômeno ocorre também em outras artroscopias de ombro, como na descompressão subacromial artroscópica, e parece estar relacionado à duração da artroscopia. Pode levar ao incômodo, principalmente dos familiares e acompanhantes menos avisados.
DISCUSSÃO
O tratamento artroscópico para luxações crônicas anteriores de ombro é controverso. Apesar de nossos resultados precoces encorajadores, a literatura aponta falhas de 2 a 47%.
Os pacientes com maior risco de falha são aqueles portadores de mais de três luxações, com lesões de Hill-Sacks grandes, com instabilidade bilateral, e os que não colaboraram na imobilização. Outros fatores são: o grau de frouxidão ligamentar, idade abaixo de 18 anos e o esporte praticado.
Nenhum paciente teve restrições das atividades esportivas ou da vida diária e o nível de atividade do paciente não diminuiu em razão da cirurgia.
A restauração da tensão do ligamento glenumeral inferior mudado para o superior é importante para o êxito da cirurgia. Uma tensão inapropriada pode resultar em instabilidade recidivante ou redução da amplitude do movimento(9).
As dificuldades técnicas mais comuns decorrem da sutura axilar da lesão.
Alguns pontos técnicos pode facilitar a cirurgia. A inserção capsular do labrum na glenóide deve ser completo às seis horas. Deve-se fazer preparação agressiva da glenóide. Deve-se colocar no mínimo quatro suturas com uma na axila. Sempre apertar a sutura em pares individuais com o braço em abdução e rotação interna e remover o osso em lesão de Bankart óssea.
Pequenas avulsões do corpo da glenóide devem ser incorporadas. Defeitos moderados ou grandes do rebordo são con-tra-indicações para a sutura artroscópica.
As vantagens da sutura transglenoidal são de utilizar múltiplas suturas colocadas em pontos específicos com distribuição da tensão do tecido sobre a área extensa, permitindo alguma transferência da cápsula.
CONCLUSÃO
O papel da artroscopia nas instabilidades anteriores crônicas do ombro continua ainda em evolução. A sutura e a capsulorrafia transglenoidal, como descrito, é alternativa atrativa e eficaz no tratamento da instabilidade anterior e ânteroinferior. Os procedimentos técnicos são difíceis. Para atingir o resultado esperado, deve-se recolher e corrigir a patologia responsável, bem como fazer seleção do paciente.
Com seleção apropriada de pacientes, o tratamento artroscópico da luxação crônica do ombro pela técnica de Gaspari é eficaz na restauração da estabilidade do ombro, mantendo a amplitude dos movimentos.
AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons: Arthroscopic transglenoid suture capsulorraphy for anterior shoulder instability, Orlando, 62th Annual Meeting - Instructional Course #408, 1995.
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