O raquitismo é definido como distúrbio metabólico dos ossos em crescimento e da cartilagem, devido à diminuição da deposição de cálcio no osso, levando a seu enfraquecimento com deformidades angulares(1,3,7-9,12). Há formação normal de colágeno e tecido osteóide, com mineralização deficiente causada pelo déficit de vitamina D.
Laredo Fº classifica dois grandes grupos: o raquitismo nutricional e o raquitismo por deficiência de metabolização(4,7). No primeiro grupo ocorre deficiência de vitamina D por baixa ingesta, má-absorção ou falta de exposição aos raios ultravioleta (RU-V), raramente ocorrendo antes do 6º mês ou após o 3º ano de vida(2,12).
Clinicamente, são crianças de baixa estatura, com hipotonia muscular e conseqüente marcha retardada, alterações esqueléticas clássicas (rosário raquítico, sulco de Harrison, craniotabes, fronte olímpica), arqueamento dos membros inferiores, cifoescoliose e defeitos na dentição(1,3,6-9,11,12). Radiologicamente, no raquitismo em atividade observam-se alargamento das extremidades distais dos ossos longos (metáfises em cálice), osteopenia difusa, irregularidade e fragmentação metafisárias (borramento) e aumento da distância entre as superfícies articulares. Na fase de cura surge uma linha de calcificação preparatória na zona de calcificação provisória e no tecido osteóide(6,7,9,11,12).
Laboratorialmente, devem-se dosar cálcio e fósforo séricos e urinários, fosfatase alcalina, paratormônio e osteocalcina (Gla-proteína óssea)(15).
MATERIAL E MÉTODOS
Nossa casuística é representada por 27 pacientes com diagnóstico de raquitismo nutricional, apresentando deformidades graves em varo e valgo dos membros inferiores, tratados no período de maio de 1982 a julho de 1995, sendo dez do sexo feminino e 17 do masculino, com idade variando de sete meses a quatro anos e seis meses (média de dois anos e dois meses). Eram de cor negra 19 pacientes e oito, de branca.
Dentre as alterações do esqueleto, acharam-se 25 joelhos varos patológicos (47,2%) e 28 joelhos valgos patológicos (52,8%). O tempo médio de tratamento foi de três meses.
Como rotina, após exames clínico e ortopédico iniciais sugestivos de raquitismo partimos para as investigações radiológica e laboratorial. Fazemos radiografia panorâmica dos membros inferiores em ântero-posterior com apoio bipodal(11). Ainda na primeira consulta o paciente é orientado quanto à exposição diária aos RU-V (helioterapia) e, após análise dos exames laboratoriais em consulta subseqüente, inicia-se terapia medicamentosa com 2.000 a 5.000UI de vitamina D por via oral por dia durante 60 a 90 dias(12); em alguns pacientes, devido à dificuldade dos responsáveis em administrar a medicação diariamente, prefere-se a dosagem única de 600.000UI por via oral, em jejum, repetida de 21 em 21 dias, também por período de 60 a 90 dias(12).
Radiologicamente, além da pesquisa dos sinais clássicos do raquitismo, mede-se o grau de varismo ou valgismo dos membros inferiores usando-se como parâmetros os eixos anatômicos do fêmur e da tíbia na incidência frontal com car-(11). Tomam-se como patológicos: 1) varismo maior que 11 graus em crianças até 18 meses de vida; 2) qualquer grau de varismo em crianças com mais de 18 meses de vida e 3) valgismo maior que 15 graus(11,13,14). Simonet et al. afirmam que deformidade angular de dez graus triplica a carga por unidade de área sobre o côndilo tibial afetado(11).
Opta-se por tratamento com órtese(9), tipo gesso cruropodálico com semi-extensão do joelho e cunhas semanais por três semanas consecutivas; ao fim destas, o gesso é retirado e o paciente, reavaliado clinicamente. As cunhas no aparelho gessado são feitas em terço distal de coxa, para corrigir a deformidade em valgo, e em terço proximal de perna, para corrigir a deformidade em varo(9).
RESULTADOS
Os dados dos pacientes tratados assim como os resultados e algumas observações pertinentes estão na tabela 1. Tendo como objetivos a cura clínica do raquitismo, a obtenção da correção das deformidades e a ausência de recidivas, foi elaborada classificação em que foi considerada bom resultado a presença dos três objetivos e mau, quando algum deles não estava presente.
Um resultado foi classificado de regular (caso 7) em um paciente que apresentava genuvalgo bilateral, incomum no primeiro ano de vida. Decidiu-se por conduta para amenizar o grau de deformidade e não para corrigi-la inteiramente, pois esta criança sequer havia tido os estímulos do apoio e da marcha.
Como complicação houve apenas um caso de varismo residual, que foi classificado como mau resultado, em um paciente obeso (caso 6) que apresentou quadro de epifisiólise da cabeça femoral aos dez anos de idade.
DISCUSSÃO
O tratamento da doença metabólica raquitismo e de suas alterações no esqueleto é extremamente complexo e controverso. Complexo, por não se conseguirem bons resultados nos casos em que há resistência orgânica ao uso de vitamina D; controverso, pela diversidade de tratamentos empregados: altamente invasivos, como as osteotomias valgizantes e varizantes(1,6-9,10-12), em oposição às menos invasivas, como a epifisiodese descrita por Phemister(11), ou mesmo nada invasivas, como o uso de órteses ou apenas a administração de vitamina D(9,10).
Como foi demonstrado, optou-se pelo tratamento com órtese gessada do tipo cruropodálico e cunhas semanais, levando em consideração a grande plasticidade do osso na criança e sua facilidade em sofrer deformações e correções. Associada a esse fato, a própria existência de doença de base como o raquitismo aumenta essa plasticidade (fig. 1).
É certo que nossa casuística foi constituída somente de pacientes com raquitismo nutricional, assim obtendo resposta favorável à terapêutica com vitamina D e helioterapia. Por esse motivo achamos que neste grupo de doentes deve sempre ser preconizado o uso de órtese corretiva. Não concordamos, de acordo com nossa observação diária, com a teoria de que somente a administração de vitamina D e os RU-V sejam capazes de corrigir as deformidades esqueléticas acentuadas no raquitismo nutricional.
São de nossa aceitação evidentemente as osteotomias corretivas e a epifisiodese monocompartimental. Entretanto, nos parece mais interessante que tais métodos sejam apenas utilizados nos pacientes que apresentem raquitismo por deficiência de metabolização(7) ou deformidades não tratadas precocemente.
COMENTÁRIOS FINAIS
1. É importante padronização na abordagem tanto da doença metabólica raquitismo quanto das deformidades ósseas dela advindas, com exames clínico, radiológico e laboratoriais.
2. Nos casos de raquitismo nutricional deve-se optar primeiramente pelo tratamento com órteses para corrigir as deformidades angulares patológicas dos membros inferiores, deixando as osteotomias para as seqüelas da doença, em pacientes já na 2ª e 3ª décadas de vida.
3. Nos casos de raquitismo por deficiência de metabolização, em que não há boa resposta ao tratamento com vitamina D, devem-se utilizar órteses, se não para corrigir as deformidades ósseas, mas com a finalidade de amenizá-las ao máximo para posterior tratamento cirúrgico.
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