Revisando a literatura, observou-se precária descrição anatômica das articulações digitais, o que suscitou o interesse em estudar, detalhadamente, a vascularização da articulação interfalangiana proximal (IFP).
Para realizar este estudo, houve necessidade de utilizar técnicas clássicas de injeção arterial, ligaduras seletivas e radiológicas, o que permitiu dissecção adequada e completo estudo das anastomoses.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo é fundamentado em dissecção cadavérica, sem nenhum tipo de conservação prévia, de 100 dígitos, com ida-de entre 40 e 65 anos; 65% do sexo masculino.
O estudo radiológico foi efetuado com poliéster adicionado ao carbonato de chumbo injetado na artéria umeral. A quantidade variou em função da resistência oferecida à passagem do poliéster; o volume médio foi de 12cc. A polimerização média foi de 16-24 horas à temperatura ambiente de 18-20º.
Os ramos articulares da IFP foram identificados por dissecção meticulosa, com auxílio da lupa e microscópio (6X40X). O látex colorido foi injetado na artéria colateral radial e ulnal na mesma proporção, 50 vezes, em cada dígito, após ligadura da artéria colateral oposta ao nível da interfalangiana distal (IFD).
As ligaduras seletivas articulares consistiram em:
1. Ligadura de todos os ramos da artéria colateral, exceto o ramo proximal articular à IFP.
2. Ligadura de todos os ramos da artéria colateral, exceto os dois ramos distais à articulação IFP.
3. Ligadura de todos os ramos da artéria colateral.
RESULTADOS
1. Ramos arteriais
Foram encontrados dois sistemas de anastomoses transversais, palmares e retrotendinosas: um proximal e outro distal em relação à articulação IFP.
As medidas apresentadas no texto que se segue referem-se à distância da origem dos ramos à interlinha da articulação IFP.
Sistema proximal
Formado de um ramo principal, saindo a 1,6cm (extremos de 1-2cm) da face dorsal da artéria colateral. Esse formará uma arcada palmar de concavidade proximal e originará duas ramificações:
A) Ramificação dorsal à IFP - vascularizará a cápsula dorsal lateral, o ligamento colateral, a expansão do tendão extensor e o segmento proximal da pele dorsal da articulação. Esta ramificação originará a anastomose em arco proximal digital dorsal.
B) Ramificação da víncula - dirige-se ao flexor digitorium superficialis (FDS); descrita por Ochiai(7), passa abaixo do flexor digitorium profundis (FDP) em direção medial vascularizando a placa volar e a porção volar do FDP.
Sistema distal
É formado por dois ramos distais à IFP, originados como o precedente, dorsalmente à artéria colateral.
A) O ramo palmar nasce a 0,6cm da interfalangiana proximal e vai vascularizar a parte lateral da cápsula, o ligamento colateral e a face dorsal da FDP e FDS. Constituirá o arco palmar digital distal.
B) O ramo dorsal, mais distalmente, a 0,8cm da interfalangiana proximal, vascularizará a expansão do tendão extensor e a pele dorsal. Este ramo vai formar o arco digital distal.
2. Variações anatômicas
Com este estudo observaram-se dois grupos distintos quanto à vascularização, 2º e 5º quirodáctilos (grupo I), 3º e 4º quirodáctilos (grupo II). Se o grupo II apresenta anatomia semelhante para os dois dedos simétricos, o mesmo não acontece com o grupo I.
No dedo indicador, em 20% dos casos, a artéria colateral radial (não dominante) interrompe-se a 0,8cm da IFP e 25% para o mínimo, a 0,6cm.
3. Medidas anatômicas
O diâmetro das artérias colaterais foi medido à emergência do ramo proximal articular da IFP.
Para o indicador, o diâmetro médio da artéria colateral ulnal é de 1,3mm e a radial de 0,9mm e respectivamente para o mínimo, de 0,7mm e 1,1mm, para o médio, de 1,5mm e 1,4mm, para o anular, de 1,3mm e 1,5mm.
4. Ligaduras seletivas
A ligadura dos ramos distais ou proximais à articulação, no grupo I, proporcionou coloração inferior à do grupo II.
A ligadura dos ramos distais ou proximais à articulação, no grupo II, ocasionou uniformidade de coloração independentemente dos ramos ligados.
A ligadura de todos os ramos articulares à IFP não apresentou coloração, o que comprova o completo estudo da vascularização da IFP.
DISCUSSÃO
Neste estudo, por dissecção sob microscópio, injeções seletivas após ligadura, pensamos ter definido a vascularização da articulação IFP.
As arcadas "retrotendinosas" descritas por Edwards(4) e Braun(2) foram encontradas.
Encontramos um duplo sistema, proximal e distal, como o reconhecido por Bonnel(1).
As artérias digitais foram variáveis em diâmetro segundo os dedos estudados. A artéria colateral dominante é a que se situa na linha média da mão.
Edwards(4) e Brunelli(3) corroboram com a interrupção da artéria colateral não dominante ao nível da IFP, 10% ao indicador e 15% para o mínimo.
O estudo anatômico da vascularização da IFP apresenta conseqüências diretas para as vias de acesso em cirurgia da mão. A incisão látero-digital para o tendão flexor é habitual-mente proposta ao indicador para resguardar a sensibilidade distal radial, mas em 20% dos casos poderá ocorrer necrose distal. As constatações anatômicas são importantes na escolha de retalhos compostos digitais. Estes poderão apresentar problemas circulatórios quando dissecados além da IFP, tipo Venkataswami, Glicenstein(5,6) ou homodigitais de recuo da IFD para IFP(5). Por essas razões, igualmente, quando da reparação microcirúrgica nos reimplantes ou revascularizações, a artéria colateral dominante deverá ser priorizada.
Em conclusão, o estudo da vascularização da articulação IFP demonstrou diferenças importantes segundo os dedos e a inconstância da participação das artérias colaterais no lado radial do indicador e cubital do mínimo com todas as suas implicações cirúrgicas.
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