As dificuldades inerentes à internação dos pacientes portadores de patologias do pé, tanto nos hospitais públicos/uni-versitários como nos privados, motivam a otimização do ato operatório. Dessa forma, a restrição do período de internação ao dia agiliza o atendimento, proporcionando maior número de vagas e significante economia.
Com esse propósito desenvolve-se um protocolo de internação mínima em que estão envolvidos a recepção, higienização, serviço social, enfermagem, centro cirúrgico, oficina ortopédica, transporte e retaguarda médica.
A viabilização desse protocolo passa por mudanças na tática anestésica e operatória. O bloqueio anestésico regional, já consagrado por diversos autores, o procedimento cirúrgico sem garrote, a simplificação da imobilização pós-opera-tória, aliada ao uso de muletas, possibilitaram utilizar esta sistematização em pacientes pré-selecionados.
No Grupo de Pé do IOT-FMUSP foram operados 23 pacientes no período de dois meses. A experiência inicial mostrando avaliação favorável dos pontos de vista do paciente, do médico e da instituição atestam a eficiência desta metodologia.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de 17/3/96 a 20/5/96 foram operados 23 pacientes, 18 do sexo feminino e sete do masculino, com idade entre 19 e 83 anos (média de 44,4 anos). As informações referentes a identificação, diagnóstico, procedimento, tempo de duração da cirurgia e necessidade de suplementação estão na tabela 1.
1. Protocolo
Os pacientes atendidos no ambulatório do Grupo de Pé do IOT-FMUSP são diagnosticados, a conduta estabelecida e agendados para a cirurgia. Na seleção dos pacientes excluímos os portadores de antecedentes de patologias cardiorrespiratórias, alergia a anestésicos locais, os que não concordam em participar do programa e crianças. A assistente social, após entrevista, orienta sobre a permanência hospitalar, providencia a órtese, as muletas e o transporte. A admissão é feita pela enfermagem no setor de higienização. O paciente é encaminhado ao centro cirúrgico, recebe acesso venoso, monitorização e sedação a cargo da equipe de anestesistas. O bloqueio regional é realizado pelo cirurgião.
2. Técnicas do bloqueio anestésico
Pressupõe-se o conhecimento do trajeto anatômico dos diversos nervos a receberem o bloqueio anestésico.
Utiliza-se como agente anestésico a bupivacaína HCL na concentração de 0,5%. Preparam-se 20ml deste anestésico, 15ml sem vasoconstritor e 5ml com vasoconstritor. Os bloqueios são realizados com agulha estéril 25mm x 7mm após anti-sepsia dos locais.
Nas cirurgias do tornozelo e retropé, os nervos sural, fibular comum, fibular superficial, fibular profundo e safeno devem ser bloqueados e em certas ocasiões é necessário infiltrar o espaço retrocalcâneo e a articulação do tornozelo.
Bloqueio do nervo fibular comum no nível do joelho: este nervo é facilmente palpável posteriormente à cabeça da fíbula. A agulha é introduzida posteriormente ao colo da fíbula até atingi-lo. Recua-se e injetam-se 4ml (fig. 1).
Bloqueio do nervo tibial: logo acima do maléolo medial palpa-se o tendão do músculo tibial posterior e posterior-mente a este introduz-se a agulha, sentindo-se a perfuração do retináculo. Aspira-se para evitar a injeção intravascular e injetam-se 4ml de anestésico, observando-se o enchimento do túnel tarsal (fig. 2).
Bloqueio do nervo fibular superficial: 4ml de anestésico são injetados no subcutâneo formando um leque na face dorsolateral sobre o seio do tarso (fig. 3).
Bloqueio do nervo sural: 2ml injetados no subcutâneo lateral e posteriormente aos tendões fibulares no nível do maléolo lateral (fig. 4).
Bloqueio do nervo fibular profundo no nível do tornozelo: 3ml são injetados abaixo do retináculo extensor entre o extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux. Alternativamente pode ser bloqueado no primeiro espaço intermetatarsal no nível da base do primeiro metatarsal (figs. 5 e 6).
Bloqueio do nervo safeno: 3ml são injetados subcutaneamente à frente do maléolo medial, aproximadamente 3cm acima da sua extremidade.
3. Técnica cirúrgica
Não se utiliza garroteamento do membro. Faz-se inicialmente a pesquisa da sensibilidade dolorosa da região envolvida no ato cirúrgico e, quando necessário, complemen-ta-se com anestésico local (lidocaína a 1% sem vasoconstritor).
Marca-se a incisão com marcador a tinta estéril, procuran-do-se evitar o trajeto das estruturas nervosas e vasculares. A incisão da pele é realizada em um único plano até o nível fascial ou aponeurótico. A hemostasia é realizada por eletrocautério. Aprofunda-se o plano longitudinalmente até o nível ósseo, evitando-se a delaminação.
Adota-se como norma a fixação interna com parafusos, para permitir o apoio e reabilitação precoces.
O ferimento cirúrgico é fechado por planos após a hemostasia e irrigação com soro fisiológico.
Coloca-se enfaixamento compressivo elástico ou gessado conforme a necessidade. Por vezes utiliza-se o calçado com solado de madeira em vez de imobilização gessada (fig. 7).
RESULTADOS
Os critérios de avaliação consistem na eficácia do bloqueio anestésico, na satisfação referida pelo paciente e na ausência de complicações.
Por esses critérios foram classificados como êxito do pro-grama 82,6% dos pacientes.
Os quatro casos de insucesso foram atribuídos à necessidade de complementação anestésica local; um paciente apresentou sinais de intoxicação.
Em dois casos a ansiedade do paciente indicou a necessidade de sedação.
Nenhum paciente referiu dor de intensidade que justificasse a procura do serviço de retaguarda médica.
DISCUSSÃO
Os custos e a insuficiência do número de leitos disponíveis são fatores que dificultam o maior acesso às soluções cirúrgicas das patologias do pé, mormente em hospitais públicos e universitários.
Com o propósito de minimizar a dramática realidade do interminável "aguarda-vagas" para tratamento cirúrgico é que idealizamos um programa de otimização na admissão, no procedimento cirúrgico e na alta hospitalar. Desta forma, o paciente terá a patologia tratada em período mínimo de permanência hospitalar.
O mérito e o benefício deste protocolo terão como conseqüência a disponibilidade de leitos livres para as cirurgias de maior porte.
Com essa finalidade estabelecemos uma rotina que começa no período ambulatorial, quando o paciente tem seu diagnóstico e conduta determinados. Nessa ocasião são pesquisados antecedentes mórbidos e a sensibilidade às drogas anestésicas que serão utilizadas.
Selecionam-se procedimentos de pequena e média complexidade que constituem alto percentual dos procedimentos no pé. Observa-se nesta casuística largo espectro de operações, tanto restritas às partes moles como também cirurgias no plano osteoarticular.
O auxílio da assistente social é solicitado no sentido de informar e orientar sobre as etapas do programa, assim como providenciar recursos secundários, tais como muletas, órteses e o transporte.
Em data preestabelecida, o paciente dá entrada no hospital recepcionado pela enfermagem, quando são feitas a higienização e a condução ao centro cirúrgico.
O anestesista providencia a monitorização cardíaca e o acesso venoso e ainda, quando necessária, a sedação do paciente. O cirurgião encarrega-se de realizar o bloqueio anestésico regional, considerando o porte e o local da intervenção cirúrgica e baseado no conhecimento da anatomia regional(1,5).
Os procedimentos proximais ou no nível do tornozelo e retropé exigem bloqueio anestésico do nervo fibular comum. Para os procedimentos do médio e antepé são suficientes os bloqueios no nível do tornozelo.
Uma vez executado o ato cirúrgico, o paciente é orientado para o repouso com o membro inferior elevado, para as eventuais intercorrências e situações de gravidade que implicam na necessidade de atendimento médico urgente.
O acompanhante é encarregado de providenciar a medicação e assistir o paciente até o retorno ambulatorial.
A interação das equipes paramédica e médica com os familiares tem sido fundamental para o êxito do programa.
O bloqueio anestésico regional do pé e tornozelo é baseado na experiência de Myerson et al.(4) e outros autores(6), que vêm utilizando esta técnica desde 1986 com êxito em 95% dos casos e baixa incidência de complicações (0,3%).
A sistematização do bloqueio também é proposta por Myerson et al.(4), que se mostra de fácil aplicação e bem tolerada.
Utilizamos como agente anestésico a bupivacaína HCL na concentração de 0,5% (15ml sem vasoconstritor e 5ml com vasoconstritor). Nestas quantidades o limite de segurança está aquém da dose máxima permitida para paciente adulto (± 70kg).
O emprego do vasoconstritor tem como objetivo prolongar o tempo útil do bloqueio. A quantidade de 20ml preparada é suficiente para realizar o bloqueio de todos os nervos e ramos nas suas diferentes localizações.
O tempo necessário para a avaliação da completa analgesia deve ser no mínimo de 20 minutos e recomenda-se que seja administrada uma hora antes do início do ato cirúrgico. Em casos de ansiedade e por julgamento do anestesista, há necessidade de sedação do paciente com midazolan endovenoso.
A duração da analgesia nestas concentrações e nestas dosagens tem-se mostrado eficiente para o período do ato cirúrgico e permite conforto no pós-operatório imediato por tempo variável para cada paciente. Nestas circunstâncias pres-crevem-se analgésico e antiinflamatório não hormonal para serem administrados logo após o início da dor.
A provável explicação para o fato de que em quatro pacientes a dor persistia após o bloqueio regional e impedia o desenvolvimento da cirurgia poderia estar relacionada ao cur-to espaço de tempo entre a administração do anestésico e o início do ato cirúrgico, como sugere Kofoed(2). Há ocasiões em que é necessária suplementação com lidocaína a 1% sem vasoconstritor nas áreas adjacentes ao local da cirurgia.
As manifestações tóxicas da bupivacaína e da lidocaína devem ser conhecidas e reconhecidas para tratamento imediato, caso ocorram. Estas são principalmente pertinentes ao sistema nervoso central (convulsão) e ao sistema cardiorrespiratório (bradicardia e arritmias). Em um dos nossos casos após a suplementação anestésica, a paciente apresentou sinais de intoxicação manifestados por bradicardia e sensação gustativa metálica; foi tratada com oxigenioterapia, com alívio dos sintomas.
A não utilização do garrote possibilita realizar em um só ato cirúrgico diversos procedimentos nas diferentes regiões do pé, sem a limitação do tempo. Porém, se necessário, há a possibilidade do uso do mesmo bloqueio anestésico e garrote pneumático ao nível do tornozelo para cirurgias do pé(3).
A hemostasia praticada tem-se revelado útil pela ausência de hematomas e menor proporção do edema no pós-operató-rio imediato.
Os pacientes referem dor de intensidade leve, controlada apenas com o uso da medicação prescrita, além da obediência às recomendações de elevação do membro e repouso absoluto até o retorno ambulatorial.
A pesquisa da opinião dos pacientes a respeito deste pro-grama tem sido favorável por diversas razões, entre as quais: pequeno tempo de permanência hospitalar, conforto do lar e amparo dos familiares.
CONCLUSÃO
Embora esta experiência exprima apenas a curva inicial do nosso aprendizado com esta nova sistematização, julgamos que os benefícios deste programa para os pacientes e para a instituição são inequívocos.
Kofoed, H.: Peripheral nerve blocks at the knee and ankle in operations for common foot disorders. Clin Orthop 168: 97-101, 1982.
Litchtenfeld, N.S.: The pneumatic ankle tourniquet with ankle block anesthesia for foot. Foot Ankle Int 13: 344-349, 1992.
Myerson, M.S. et al: Regional anesthesia for foot & ankle surgery. Foot Ankle Int 13: 282-288, 1992.
Netter, F.H.: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, p. 98120.
Sarrafian, S.K.: Regional anesthesia of the midfoot and forefoot. Disorders of the foot & ankle. Jahss 1: 329-335.
