As lesões traumáticas do mediopé são de ocorrência rara(1, 4-6,8-17,19,21,22,24,25) - principalmente considerando-se as lesões ligamentares puras - de difícil diagnóstico, não classificáveis pelos padrões existentes e de tratamento controvertido. Sua ocorrência está em torno de 1:60.000 pacientes atendidos por ano(1,9), distribuídos entre traumas indiretos (queda de cavalo com o pé preso ao estribo, surfe a vela em que o antepé fica fixo na prancha, torções, etc.) e traumas diretos (oriundos, em sua maioria, de acidentes automobilísticos e industriais)(1,6,9,11,14,15,19,23).
De suma importância é o reconhecimento do tipo de energia que produziu a lesão, pois as decorrentes de agentes de alta energia exibem quadros exuberantes combinando fraturas às luxações articulares enquanto as decorrentes da ação de agentes de baixa energia produzem lesões mínimas, isoladas e de difícil diagnóstico durante o atendimento de urgência(6,22).
GENERALIDADES
A relativa raridade de ocorrências envolvendo essa região impõe a necessidade de breve revisão da anatomia, esclarecimento da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.
Anatomia
Os ossos do tarso são unidos entre si e aos metatársicos por ligamentos dispostos em três planos diferentes, dos quais se destacam(18):
° No plano superficial, os ligamentos intercuneiformes além da porção medial do ligamento entre o navicular e a cunha medial que se expande até a região medial da base do 1º metatársico.
° No plano interósseo, o ligamento que parte da cunha medial em direção à base do 2º metatársico (ligamento de Lisfranc).
° No plano plantar, o ligamento em "Y" entre a cunha medial e as bases do 2º metatársico (banda profunda e menos desenvolvida) e 3º metatársico (superficial e mais resistente). Este ligamento é considerado a "chave" do arco trans-verso tarsometatársico (fig. 1).
Fisiopatologia
Foi Jeffreys(10) quem introduziu os princípios fisiopatológicos dessas lesões ao tentar explicá-las por meio da flexão plantar máxima com supinação do pé que estava fixo ao solo. Este mecanismo produz lesão na articulação do primeiro metatársico com a cunha medial, podendo ocorrer o deslocamento plantar e medial da base do primeiro metatársico. Com a progressão do movimento, surgem lesões dos demais ligamentos intercuneiformes dorsais. Na flexão plantar máxima combinada com a pronação do pé, também mantido fixo ao solo, obtém-se o deslocamento lateral conjunto dos metatársicos (fig. 2).
Diagnóstico
O diagnóstico clínico pode ser sugerido pela presença de dor intensa na região medial da transição tarsometatársica associada a aumento de volume local. A limitação funcional é importante, na medida em que o doente não consegue ficar na ponta dos pés e deambular curtas distâncias(1-17,19-25). Ape-sar da exuberância do quadro clínico, o diagnóstico é freqüentemente confundido com torção do tornozelo, o que retarda o tratamento da verdadeira lesão que, com o passar do tempo, se caracteriza pela dor constante mesmo em repouso.
Partindo dessas informações, é imperativo o auxílio da propedêutica armada através da obtenção de radiografias simples comparativas dos pés em ortostase, nas posições ânteroposterior (AP) e lateral(2,15,19,22). Na incidência ântero-posterior busca-se a diástase entre os ossos do tarso ou entre as bases dos metatársicos. A observação de diástase entre as bases do 1º e 2º metatársicos, considerada como normal de 2 a 5mm, é achado inconstante e indica lesão ligamentar grave entre o 1º e 2º raios(5,13,19,25) (fig. 3).
Na incidência lateral procuram-se subluxações dorsoplantares tarsometatársicas. Dentre estas, destaca-se a inversão na relação entre o osso cuneiforme medial e a borda inferior da base do 5º metatársico. Considera-se como anormal quando a tangente à borda inferior do osso cuneiforme medial se situa inferiormente à tangente à borda inferior da base do 5º metatársico(5). Este achado radiológico indica grave desestruturação da abóbada plantar e surge apenas nos casos extremos, consistindo em sinal de pouca utilidade nas lesões que abordamos neste estudo.
A utilização da tomografia axial computadorizada melhora a definição das lesões osteoarticulares, mas não colabora no esclarecimento das lesões ligamentares. A inespecificidade das respostas obtidas pela cintilografia torna este exame dispensável na avaliação destas lesões(11,12,25).
As informações mais específicas e fidedignas sobre o envolvimento das estruturas ligamentares e articulares surgem com a ressonância nuclear magnética. Além da possibilidade de identificar-se a integridade ou lesão de cada ligamento em particular, dispomos de sinais indiretos sobre o envolvimento e sofrimento de estruturas osteoarticulares próximas aos locais de lesão (fig. 4).
Tratamento
As opções de tratamento que constam da literatura são: redução incruenta com imobilização gessada(4,15,21), fixação percutânea com fios de Kirschner(6,7,9,10,12,14,22), redução cruenta com a utilização de parafusos(2,5,11) e a artrodese primária(7). Todas essas modalidades oferecem alguma forma de limitação final ao paciente e há consenso, entre os diversos autores, de que ainda está por surgir o tratamento ideal para essas lesões.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Nossa casuística consiste de sete pacientes, portadores de diástase traumática entre os ossos cuneiformes do tarso, provenientes do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho - atendidos no período compreendido entre janeiro e setembro de 1995. Três pacientes são do sexo feminino e quatro do masculino, com idades variando de 17 a 55 anos (média de 34,71 anos). A lesão ocorreu no lado esquerdo em cinco doentes e no lado direito em dois. Cinco pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico; os dois restantes recusaram-se ao tratamento proposto e fo-ram seguidos clinicamente.
A lesão antecedeu a cirurgia na média de 13,53 meses (mínimo de uma semana e máximo de três anos). Quanto à localização da dor, todos os pacientes apresentavam-na no dorso do pé, região que compreende a transição tarsometatársica. A limitação funcional foi considerada importante em todos os casos, caracterizando-se pela incapacidade de realizar atividades leves sem dor ou claudicação.
Todos os pacientes foram submetidos a estudo radiológico e de ressonância nuclear magnética com o intuito de identificar as estruturas ligamentares envolvidas bem como diagnosticar lesões associadas (fraturas e luxações) e estabelecer a tática de tratamento.
O tempo de acompanhamento pós-operatório variou de sete a dez meses, com média de 8,4 meses.
A cirurgia é feita através de incisão transversa arqueada no mediopé, iniciando-se com a identificação e isolamento da artéria pediosa e nervo fibular profundo. Após a identificação e confirmação das lesões ligamentares nos diversos planos anatômicos, procede-se ao desbridamento dos restos ligamentares interpostos e à redução das subluxações articulares. Uma vez obtida a redução anatômica, procede-se à neoligamentoplastia. Este procedimento consiste na realização de orifícios ósseos orientados de forma que, ao ser passado o cordel (polidioxanona - PDS-Kordel 2,0mm de Ethycon®), seja reconstruída a isometricidade dos ligamentos da região. O termo neoligamentoplastia refere-se a fenômeno que se desenvolverá em período pós-operatório imediato através da substituição do material sintético por estrutura fibrosa resultante da combinação de fagocitose e metaplasia.
O fechamento da ferida cirúrgica é feito por planos seguido da aplicação de curativo gessado que permanece por cinco dias; este é substituído por imobilização gessada suropodálica, que é mantida até que se complete o período de seis semanas. Durante esse prazo, não se permite carga sobre o membro operado, embora a reabilitação seja iniciada a partir da terceira semana (fig. 5). Terminado o período mencionado, iniciam-se o treinamento e readaptação à marcha.
Novas avaliações, clínicas e radiológicas, são efetuadas durante a fase de recuperação objetivando identificar a regressão do edema e da dor, higidez da cicatriz cirúrgica e manutenção das reduções obtidas durante a cirurgia.
A graduação dos resultados pós-operatórios baseou-se no desaparecimento da dor e incapacidade funcional. Foram considerados como bons na ausência completa da dor e retorno às atividades pregressas; regulares, os que apresentaram dor e incapacidade aos grandes esforços e, como maus, classificamos os que mantiveram inalterado o quadro clínico após o término do tratamento.
RESULTADOS
Na tabela 1 são apresentados os dados referentes aos pacientes incluídos neste trabalho bem como as médias de ida-de, tempo de existência da lesão e período pós-operatório.
Na avaliação dos cinco pacientes operados, 80% tiveram bons resultados. Nos 20% restantes, os resultados foram regulares. Os maus resultados concentraram-se nos pacientes que se recusaram a receber o tratamento indicado.
DISCUSSÃO
Vários mecanismos fisiopatológicos para as lesões da articulação de Lisfranc já foram propostos na literatura(1,9,10,13, 14,24). Concordamos com a formulação de Jeffreys(10), de que o trauma em flexão máxima combinado com eversão ou inversão do pé fixo ao solo constituem os mecanismos básicos dessas lesões. A partir dessa concepção e apoiados nos dados obtidos de nossos pacientes (história, exames físico, radiográfico e nuclear magnético além dos achados cirúrgicos), podemos pressupor que as lesões ligamentares tarsometatársicas, principalmente entre os ossos cuneiformes medial e intermédio, são causadas, mais freqüentemente, por mecanismo indireto de flexão plantar máxima associada à eversão do pé por agentes de baixa energia(13,22,23,25) (cinco pacientes).
A mensuração da diástase entre as bases do 1º e 2º metatársicos como critério diagnóstico de lesão ligamentar deve ser questionada, pois em nossa casuística todos os pacientes com lesão ligamentar comprovada apresentavam valores que variaram de 2 a 5mm, com média de 3mm, abaixo, portanto, do limite de 5mm considerado normal.
Dentre as várias formas de tratamento das lesões ligamenta-res tarsometatársicas propostas existentes na literatura, não há a que se destaque das demais por oferecer melhores resultados. A busca de melhores resultados funcionais levou-nos a desenvolver a técnica aqui apresentada, na qual é preservada a integridade das articulações e induzida a neoformação ligamentar, obedecendo à isometricidade anatômica, como resultado da substituição biológica do material sintético. Como vantagens adicionais, citam-se a baixa morbidade, a solução do quadro em procedimento cirúrgico único e a disponibilidade de medidas de salvamento para os eventuais maus resultados.
CONCLUSÃO
A curto prazo, a neoligamentoplastia da articulação tarsometatársica demonstrou ser tratamento efetivo nas diástases traumáticas dos ossos cuneiformes do tarso.
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