Entre as possíveis deformidades que acometem os dedos dos pés, a deformidade em varo do quinto dedo sobrepondo o quarto é freqüente. Apresenta-se tipicamente com desvio em adução, hiperextensão no nível da articulação metatarsofalângica e rotação externa. É patologia congênita em sua maioria, porém pode ser adquirida. Os portadores de quinto dedo varo referem como queixas habituais a dor, a incompatibilidade com o calçado e o fator estético. A ineficiência do tratamento conservador implica na necessidade de tratamento operatório nos casos sintomáticos. A deformidade é inicialmente flexível e nesta fase as técnicas operatórias se restringem às partes moles, devendo ser este o período eletivo do tratamento. O objetivo deste trabalho é mostrar a experiência dos autores no emprego da transferência do tendão extensor longo pró-abdutor do quinto associada à capsulotomia e plástica cutânea (Lapidus(4) e Scrase(9)).
CASUÍSTICA
São avaliados, retrospectivamente, no período de 1985 a 1995, 12 acientes (21 pés) selecionados pelo teste da redutibilidade, que consiste na manobra passiva de valgizar, realizar a flexão plantar e a rotação interna do quinto dedo sobreposto (figs. 1 e 2). Esses pacientes são submetidos ao tratamento operatório com seguimento médio de 2,8 anos. A distribuição por sexo é de sete femininos e cinco masculinos. A média das idades é de 21 anos, tendo como extremos dois e 65 anos. O acometimento bilateral ocorreu em nove pacientes e nos outros três, o lado esquerdo. Em 15 pés o sintoma dor está presente. alosidade acomete dez pés, em oito na face dorsal e em dois no espaço interdigital. Há associações em quatro pacientes: um caso com macrodactilia, um com 3º e 4º metatarsais curtos, um com pé eqüino-varo e um com pé metatarso-varo (quadro 1 e figs. 3 e 4).
MÉTODO
A técnica operatória consiste da incisão em "V" na face dorsal e medial do quinto dedo sobre a prega cutânea existente. Estende-se proximalmente através do vértice até 5cm, como descrita por Scrase(9) (fig. 5). Secciona-se o tendão extensor longo o quanto possível através da borda proximal da incisão (fig. 6). Identifica-se a cápsula articular metatarsofalângica seccionando-se suas partes dorsal e medial (fig. 7). Transpõe-se o tendão do músculo extensor longo da região dorsomedial para plantar-lateral sob a base da falange proximal até inseri-lo, sob tensão de redução, no tendão do músculo abdutor do quinto dedo, à semelhança da técnica de Lapidus(4) (fig. 8). O fechamento do ferimento cirúrgico é realizado com o deslizamento distal alongando a cicatriz(7) (fig. 9). Utiliza-se gaze no espaço interdigital mantendo-se o quinto dedo em posição de valgo e flexão plantar, ligeiramente hipercorrigido, através de enfaixamento elástico. O apoio sobre o calcâneo é permitido assim que a dor seja suportável.
Em dois casos houve necessidade de atuar no plano ósseo; em um ressecamos a exostose lateral da cabeça metatarsal e no outro, a porção distal da primeira falange (colo) para o tratamento das calosidades.
RESULTADOS
Os resultados são avaliados de acordo com a correção total ou parcial da deformidade e quanto à evolução das calosidades preexistentes. Os critérios subjetivos de dor, convivência com os calçados e da satisfação com o aspecto estético são levados em conta. São considerados bons resultados a correção total, regressão das calosidades, ausência de dor, compatibilidade com os calçados e satisfação estética.
De acordo com esses critérios, obtivemos 11 pacientes com bons resultados (19 pés), o que corresponde a 90%, e um com mau resultado (dois pés). Não houve nenhuma complicação referente à cicatrização. A recidiva parcial ocorreu em dois pés de um mesmo paciente (caso 5).
DISCUSSÃO
A aparência desta patologia é típica(6) e tem sido facilmente diferenciada das outras que acometem o quinto dedo. A anatomopatologia evidencia o tendão extensor longo encurtado e deslocado medialmente na tentativa de redução. A cápsula na porção dorsomedial está retraída. Nos casos mais avançados é possível encontrarem-se alterações ungueais e a impressão cutânea no quarto dedo causada pela pressão do quinto sobreposto. Pode ser notada a perda da morfologia cilíndrica do quinto dedo, que se torna aplanado na sua face dorsolateral. A posição do dedo provoca a retração da pele em sua porção dorsomedial, que impede parcialmente a redução passiva(10).
Outra alteração constante é o desvio rotacional externo sobre seu eixo.
O conhecimento dessas alterações é fundamental para restringir o tratamento operatório às estruturas acometidas.
O universo dessas deformidades resume-se às flexíveis e estruturadas. A manobra de redução passiva consiste em direcionar o quinto dedo para seu alinhamento anatômico, isto é, aplica-se força no sentido dorsoplantar, mediolateral e de rotação medial. Em todos os casos desta série a redução total é obtida atestando a flexibilidade (fig. 2).
Embora Lantzounis(3), Lapidus(4) e Paton(7) afirmem ter origem hereditária, encontramos somente em seis casos a incidência em familiares.
A distribuição por sexo não mostra nenhuma prevalência na literatura; no entanto, nesta pequena casuística, houve ligeiro predomínio pelo sexo feminino (58,3%). A patologia também é referida como de acometimento bilateral; da mesma forma, observamos apenas 25% de casos unilaterais, to-dos acometendo o lado esquerdo.
A idade dos nossos pacientes no ato cirúrgico tem variância extrema, evidenciando que, no caso mais antigo, o paciente suporta sua deformidade por 65 anos e, no mais novo, a gravidade da deformidade e o conhecimento do fato de que não há correção espontânea justificam a indicação cirúrgica precoce. A média de idade no ato cirúrgico mostrou-se elevada em nossos casos (21 anos) devido a três tratados acima dos 20 anos. As referências na literatura apresentam faixa etária correspondente à primeira e segunda décadas, nas quais julgamos a melhor oportunidade para a correção cirúrgica.
Dor é o sintoma mais freqüente que determina a indicação do tratamento cirúrgico (74,9%) e nestes a presença de calosidade dorsal ou interdigital no pé é observada quase simultaneamente (49,9%). Nos restantes a indicação do tratamento cirúrgico é determinada pela dificuldade no uso de calçados e também pelo fator estético.
De acordo com Lapidus(4), alguns de seus pacientes são capazes de viver confortavelmente, desempenhando funções de grandes solicitações do pé apenas adequando o calçado. Até as décadas de 30 e 40, esta patologia, quando sintomática, era tratada com a amputação do quinto dedo (Lantzou-nis(3)), com a justificativa de que a deformidade é incapacitante e desagradável seu aspecto. Lapidus reconhece diferentes graduações da deformidade e propõe o tratamento cirúrgico nos casos de deformidade redutível e após a falência do conservador. Sua técnica cirúrgica tem o propósito de corrigir os componentes da deformidade, ou seja, a adução do quinto dedo, a flexão dorsal e a rotação externa. Outros autores, como McFarland(5), descrevem sua técnica para as deformidades fixas, ressecando a base da primeira falange e promovendo a sindactilização com o quarto dedo. De maneira semelhante, Ruiz-Mora(8) trata essas deformidades rígidas com a ressecção total da primeira falange através de incisão plantar, em forma de raquete, para promover a manutenção do alinhamento obtido. Scrase(9) reconhece a necessidade do alongamento da prega cutânea no aspecto dorsomedial, sugerindo incisão em "VY". Cockin(1) faz referência à técnica de Butler, que consiste em duas incisões, uma dorsal e outra plantar-lateral, que após a rotação dos retalhos mantém a correção obtida pela tenotomia do extensor longo e capsulotomia dorsomedial. Apesar de ser considerada técnica laboriosa, outros autores a têm empregado, como De Boeck(2), e referem resultados satisfatórios em mais de 90%. Paton(7) refere 30% de recorrência em crianças operadas pela plástica de "VY" e capsulotomia metatarsofalângica associada à tenotomia do tendão extensor longo, percutaneamente, e conclui pela não indicação dessa técnica nessa faixa etária. Tawil et al.(10) tratam essa deformidade com dois tipos de intervenção: na primeira faz-se incisão em "Z" na borda interna do quinto dedo e seccionam-se o extensor e a cápsula metatarsofalângica em sua porção dorsal e medial; na segunda utiliza-se a via de acesso plantar em forma de elipse com a finalidade de obter a flexão plantar do quinto dedo.
Nos nossos casos optamos pela associação da plástica cutânea, transferência tendínea e liberação capsular dorsomedial porque atingem as estruturas que impedem a manutenção do dedo na posição corrigida. O mérito da transferência do tendão extensor longo do quinto dedo consiste no efeito tenodese; por seu redirecionamento, passa a atuar dinamicamente em conjunto com a ação do músculo abdutor do quinto dedo. A plástica de pele libera a prega cutânea dorsomedial resultante da retração devido à posição viciosa e, contrariamente a Cockin(1), não resultou em cicatriz hipertrófica em nenhum pé. A capsulotomia dorsomedial é necessária para a correção da retração secundária à sobreposição do quinto dedo. A tática cirúrgica implica, portanto, a transformação da extremidade distal da incisão de "V" em "Y", a liberação do ligamento medial e da cápsula dorsal da articulação metatarsofalângica e a sutura sob tensão de redução do tendão extensor longo do quinto dedo no músculo abdutor, de tal forma que a correção obtida se torna estável. Este fato descarta a necessidade de fixação. Utilizamos enfaixamento compressivo e liberamos a marcha em sapato com solado rígido quando o paciente se sente confortável para o apoio.
O emprego desse método propiciou 90% de bons resultados em seguimento médio de 2,8 anos, que é considerado suficiente para o reconhecimento da recorrência de acordo com Paton(7). Nos dois casos insatisfatórios há perda parcial da correção, sem, entretanto, ter sido necessária nova intervenção.
A simplicidade, a ausência de complicações e a percentagem de bons resultados recomendam este método.
CONCLUSÕES
1. Os três principais componentes da deformidade são corrigidos pela técnica utilizada.
2. Esta técnica cirúrgica proporcionou bons resultados em 90% dos casos.
3. Em 10% (dois casos) houve recidiva parcial da deformidade.
De Boeck, H.: Butler's operation for congenital over-riding of the fifth toe. Acta Orthop Scand 64: 343-344, 1993.
Lantzounis, L.A.: Congenital subluxation of the fifth toe and its correction by a periosteocapsuloplasty and tendon transplantation. J Bone Joint Surg 22: 147-150, 1940.
Lapidus, P.W.: Transplantation of the extensor tendon for correction of the overlaping fifth toe. J Bone Joint Surg 24: 555-559, 1942.
McFarland, B.: "Congenital deformities of the spine and limbs", in Platt, H.: Modern Trends in Orthopaedics, New York, P.B. Hoeber, 1950. p. 107-108.
O'Neal, M.L., Ganey, T.M. & Ogden, J.A.: Asymetrical bifurcation of the extensor digitorum longus tendon in a case of congenital digitus minimus varus. Foot Ankle Int 15: 505-507, 1994.
Paton, R.W.: V-Y plasty for correction of varus fifth toe. J Pediatr Orthop 10: 248-249, 1990.
Ruiz-Mora, J.: Plastic correction of over-rinding fifth toe. Orthop Letters Club 6, 1954.
Scrase, W.H.: The treatment of dorsal adduction deformities of the fifth toe. J Bone Joint Surg [Br] 36: 146, 1954.
Tawil, H.J., Pilliard, D. & Taussig, G.: Le quintus varus supraductus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 78: 107-111, 1992.
