Com freqüência, as rupturas do tendão de Aquiles são negligenciadas, acarretando distúrbio marcante na marcha e no apoio na ponta do pé.
O complexo gastrocnêmio-solear sofre processo de retração e o espaço entre os cotos tendinosos é preenchido por tecido fibroso.
Embora haja controvérsias quanto ao tratamento das rupturas agudas do tendão de Aquiles, estudos prévios demons-tram que o tratamento cirúrgico é a melhor opção frente às lesões crônicas(3,8).
Alguns autores têm rebatido distalmente um retalho do coto proximal do próprio tendão ou utilizado enxerto de fascia lata para reparar a lesão(2).
Outros recomendam a transferência do fibular curto(16,17), do plantar delgado(10), do flexor longo dos dedos(11) ou do tibial posterior(14). Materiais sintéticos como polímero de fibra de carbono(7), dácron(9) e tela de marlex(13) também são mencionados na literatura.
Este estudo focaliza os resultados da utilização do flexor longo do hálux no tratamento das rupturas crônicas do tendão de Aquiles(6,18).
CASUÍSTICA
Entre abril de 1990 e junho de 1993, dez pacientes - seis do sexo feminino e quatro do masculino - foram submetidos a reconstrução pós-ruptura crônica do tendão de Aquiles com o flexor longo do hálux. O diagnóstico foi feito através da história e exame físico em todos os casos. A média de idade dos pacientes na ocasião da cirurgia foi de 54,3 anos (mín. de 28 e máx. de 78 anos). O follow-up variou de 28 a 66 meses (média de 43,7 meses). Nenhum paciente se havia submetido previamente a cirurgia envolvendo o tendão de Aquiles. Dois pacientes, casos 4 e 5, tinham antecedentes de infiltrações com corticosteróides na região do tendão realizadas por outro médico para tratamento de "tendinite". O primeiro foi submetido a duas infiltrações e o segundo, a seis. Quatro pacientes apresentavam hipertensão arterial (casos 3, 5, 6 e 7). Nenhum paciente era portador de diabetes melitus, tabagista ou etilista.
A duração dos sintomas variou TABELA 1 de 3 a 18 meses e todos os pacientes sabiam precisar o momento da lesão, normalmente associada a traumatismo (tabela 1).
O quadro clínico caracterizava-se por edema discreto no aspecto posterior do tornozelo, além de diminuição da força de flexão plantar e claudicação. Os pacientes eram incapazes de realizar apoio monopodálico na ponta do pé. A manobra de Thompson foi positiva em todos os pacientes.
Os pacientes foram avaliados através do exame físico e das respostas a um questionário.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O procedimento é realizado com o paciente em decúbito ventral, sob isquemia com manguito pneumático. Faz-se uma incisão longitudinal, lateral ao tendão de Aquiles, caminhando distalmente em direção ao centro da face posterior da tuberosidade do calcâneo. Identifica-se o tendão de Aquiles com a zona de lesão e, medialmente, o tendão flexor longo do hálux, visibilizando-se acima o feixe vasculonervoso tibial.
Uma segunda incisão de aproximadamente 7cm é realizada com início no aspecto medial do pé, ligeiramente inferior e distal ao navicular, estendendo-se ao longo da borda superior do abdutor do hálux em direção à primeira metatarsofalangiana. A dissecção prossegue dorsal ao abdutor do hálux, afastando este músculo no sentido plantar, identificando-se o flexor curto do hálux e os tendões do flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos. A visibilização desses tendões é favorecida pela liberação do nó de Henry.
O flexor longo do hálux é seccionado o mais distalmente possível; o coto distal é suturado ao flexor longo dos dedos. Durante a sutura, os dedos são mantidos em posição neutra. O tendão do flexor longo do hálux é exteriorizado através do acesso ao tendão de Aquiles.
Se o cabo distal do tendão de Aquiles é viável, o flexor do hálux é passado através dele. Nos pacientes em que o cabo distal é inviável, efetuamos uma perfuração, transversa, no aspecto póstero-superior do calcâneo, através da qual passamos o flexor do hálux, de medial para lateral. Em seguida, com o pé em 10 a 15 graus de flexão plantar, o tendão do flexor do hálux é suturado ao cabo proximal do tendão de Aquiles e/ou ao próprio flexor do hálux, com pontos simples, separados de vicryl ® 1. As feridas são suturadas em dois planos utilizando vicryl ® 2-0 e monylon ® 4-0.
Seguem-se curativo compressivo acolchoado (algodão hidrófilo) e calha gessada durante 48 horas.
A seguir confecciona-se bota gessada em eqüino gravitacional durante quatro semanas. Com duas semanas de pósoperatório, as feridas são inspecionadas e os pontos, retirados. Na quinta semana de pós-operatório confecciona-se bota gessada em posição neutra e autoriza-se carga progressiva. O período total de imobilização é de oito semanas.
RESULTADOS
Os resultados foram classificados segundo critérios estabelecidos por Mann et al.(11). Sete pacientes (casos 1, 4, 5, 7, 8, 9 e 10) obtiveram resultado excelente. Evoluíram sem dor, limitação da atividade ou complicações da ferida operatória. A flexão dorsal estava normal, com força excelente e a marcha na ponta dos pés era possível.
Dois pacientes obtiveram resultado bom (casos 2 e 3). Eles não apresentavam dor, restrição da mobilidade, diminuição da força ou impossibilidade de retornar às atividades prélesionais. Entretanto, apresentaram deiscência com necrose parcial de pele da ferida operatória no nível do tendão de Aquiles, que evoluiu bem, sem necessidade de qualquer outro procedimento.
Uma paciente apresentou resultado regular (caso 6), com diminuição de força, claudicação e deiscência da ferida operatória. Retornou, entretanto, às suas atividades usuais sem dor e sem necessidade de muletas.
Todos os pacientes apresentavam diminuição da flexão ativa das articulações metatarsofalangiana e interfalangiana do hálux, embora isto tenha passado despercebido aos pacientes e não tenha acarretado nenhuma restrição das atividades.
Não foi observada diminuição da flexão ativa ou deformidade dos dedos.
Somente dois pacientes (casos 1 e 2) desenvolviam atividades desportivas, retornando plenamente às suas práticas após a cirurgia.
DISCUSSÃO
Existem várias opções para a reconstrução do tendão de Aquiles pós-ruptura crônica. A utilização do flexor longo do hálux oferece teoricamente as seguintes vantagens: o músculo é mais forte que os previamente utilizados para a trans-ferência(15); o eixo da força contrátil do flexor longo do hálux reproduz com maior proximidade o do tendão de Aquiles; o flexor longo do hálux tem contração fásica com o gastrocnêmio-solear; sua proximidade anatômica torna a técnica cirúrgica mais fácil e evita o comprometimento do feixe vasculonervoso tibial ou de músculos do compartimento late-(18); e, finalmente, a transferência do flexor longo do hálux mantém o equilíbrio muscular normal do tornozelo por transferir músculo com a mesma função original, isto é, flexor plantar para flexor plantar.
A primeira menção ao uso do flexor longo do hálux cabe a Hansen(6), que, entretanto, não identificava o tendão na plan-ta do pé. Como Wapner(18), identificamos o tendão flexor longo do hálux na região plantar, o que acrescenta 10 a 12cm ao comprimento do tendão a ser utilizado.
Em todos os pacientes foi observada diminuição da flexão ativa ao nível das articulações metatarsofalangiana e interfalangiana do hálux. Entretanto, não havia, como constatado por Wapner(11), limitação da mobilidade passiva dessas articulações.
A importância do flexor longo do hálux durante a marcha, corrida e salto tem gerado controvérsias. Frenette & Jack-son(5), no entanto, estudando as lesões do flexor longo do hálux em atletas, concluíram que sua integridade não é essencial para um bom push-off e equilíbrio durante a corrida.
Quando se utiliza o fibular curto, estamos usando um eversor para efetuar a flexão plantar. Este tipo de transferência é menos funcional segundo as regras de transferência tendinosa. Além disso, efeito desconhecido sobre a função do pé e tornozelo pode ocorrer por perda parcial da força de eversão(11,18).
A maioria dos pacientes apresentou resultado excelente e mesmo os com resultado considerado bom tiveram retorno às atividades sem restrições, sendo aí incluídos somente pelas complicações na ferida operatória.
Esses resultados confirmam os de Wapner(18) ao empregar técnica semelhante em sete pacientes.
CONCLUSÃO
Nas rupturas crônicas do tendão de Aquiles, a restauração funcional pode ser obtida através da reconstrução com o tendão flexor longo do hálux.
Esta técnica apresenta vantagens frente àquelas descritas previamente na literatura.
A maioria dos pacientes apresenta resultados excelentes e bons.
A limitação da flexão ativa do hálux não acarreta comprometimento da marcha bem como das atividades esportivas.
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