A primeira descrição das exostoses do calcâneo deve-se a Jacquet (1892), que estudava as alterações ósseas produzidas pela sífilis. Um ano depois, Brackett descreveu a exostose retrocalcaneana, atribuindo-lhe a etiologia traumática, mas foi Haglund, em 1908, quem se aprofundou na análise da região posterior do calcâneo, relacionando suas principais características e variações anatômicas ao aparecimento da talalgia(10). Segundo esse autor, a fisiopatologia do quadro que hoje recebe o seu nome - doença ou síndrome de Haglund - seria decorrente da ação mecânica da eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do calcâneo contra a bursa retrocalcaneana e o próprio tendão de Aquiles.
Vários métodos já foram descritos para o diagnóstico radiológico desta enfermidade(1-3,6,12), todos com grandes limitações práticas por apresentar variações muito amplas da normalidade, o que dificulta o diagnóstico de certeza.
A maioria dos autores concorda em afirmar que o tratamento cirúrgico é o mais indicado. Basicamente existem duas técnicas descritas para o tratamento da doença de Haglund, sendo nítida a predominância da bursectomia e ressecção da porção superior da tuberosidade posterior do calcâneo(8,16) sobre as osteotomias cuneiformes de ressecção(5,9).
Quanto à abordagem da região posterior do calcâneo, há autores que preferem a via posterior transversa(3), outros que optam pelas vias longitudinais lateral ou medial(5,6,8,9,12,17) e os que indicam a dupla via, que assegura que toda a massa óssea seja ressecada(14).
A maioria dos trabalhos sobre o assunto restringe-se aos casos em que seja demonstrável a hipertrofia de eminência póstero-superior da tuberosidade posterior do calcâneo, passando ao largo daqueles em que existe sintomatologia exuberante devida à tendinite calcária da inserção do tendão de Aquiles associada ou não à deformidade de Haglund.
Por ter sido exatamente nesses casos em que se concentraram nossa maior dificuldade técnica e insucessos no tratamento das talalgias, concebemos o presente estudo, que visa estabelecer nova metodologia de tratamento. Neste trabalho, além da sumarização técnica, apresentamos os resultados preliminares dos primeiros pacientes tratados.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
A face posterior do calcâneo tem a forma de triângulo com o ápice voltado superiormente e a base inferiormente (fig. 1). As bordas medial e lateral são bem delineadas mas a inferior é maldefinida, contínua com a face plantar do calcâneo. A superfície de toda a face posterior do calcâneo é convexa, podendo ser dividida em dois setores ou facetas - superior (fig. 1 - FS) e inferior (fig. 1 - FI). A faceta superior, dirigida para cima e para a frente, é subdividida em dois campos: o superior (fig. 1 - CS), triangular, liso e livre de qualquer inserção tendínea, corresponde à eminência póstero-superior que se relaciona com a bursa pré-aquiliana; o inferior (fig. 1 - CI), de forma trapezoidal e transversa, tem a borda supe-rior lisa e bem definida e a inferior estriada e irregular. Sua superfície é rugosa e rica em forames e cristas correspondentes à zona de inserção do tendão de Aquiles no calcâneo. A faceta inferior é larga, dirigida para baixo e anteriormente. Sua superfície é estriada e rugosa em conseqüência da inserção do tendão de Aquiles e da fáscia plantar mais anteriormente(10,13).
As calcificações tendíneas, resultantes de processo inflamatório crônico inespecífico ou secundárias à hipersolicitação mecânica da região, surgem na borda inferior da faceta superior (campo inferior) e dirigem-se para cima e posterior-mente como verdadeiros "esporões" posteriores do calcâneo. Além da dor provocada pelo processo inflamatório intrínseco, surge a possibilidade de atrito e compressão pelos calçados, agravando a sintomatologia.
Em razão da dificuldade de exposição da vasta região correspondente à zona de formação da exostose(14), optamos pela utilização da via transversa posterior, já utilizada com êxito por outros autores(3,15). Com o paciente em decúbito prono e sob o efeito hemostático preventivo de faixas de Esmarch colocadas no terço médio da perna, realiza-se a incisão cutânea, destacando-se que esta deve ser extensa - cerca de 10cm - e centrada no ápice da saliência posterior do calcâneo, parapermitir a ampla dissecção e visibilização das estruturas envolvidas no procedimento cirúrgico (fig. 2A).
Complementa-se o acesso à face posterior do calcâneo e seus acidentes ósseos através de uma incisão em "T" invertido no tendão de Aquiles, de forma a manter suas bordas laterais intactas(3), criando, no entanto, um campo de visão de toda a superfície da exostose (fig. 2B, C). Este procedimento enfraquece a inserção do tendão aquiliano(16), que deve ser cuidadosamente suturado e reinserido após a ressecção da exostose e da eminência póstero-superior do calcâneo, realizada com o auxílio de osteótomo e martelo. Todo o cuidado deve ser tomado no sentido de não permitir-se a progressão do corte da osteotomia para o interior da articulação subtalar (fig. 2D).
Para a reinserção do tendão de Aquiles, servimo-nos de duas âncoras ósseas - Qwick Anchor II ®/Mitek ® Surgical Products - inseridas com instrumental apropriado e seguindo a técnica descrita pelos fabricantes - na superfície cruenta resultante da ressecção óssea na face posterior do calcâneo (fig. 2E, F e G). Utilizamo-nos de fios de poligalactina 1 (Dexon 1 - Ethicon®) passados pelas âncoras para a sutura e ancoragem do tendão de Aquiles. Tomamos o cuidado de realizar este tempo da técnica mantendo o pé em posição neutra e, terminado o processo, obtemos um tendão firmemente inserido na estrutura óssea e convenientemente suturado (fig. 2H e I).
Após a retirada do garrote hemostático, a ferida operatória é lavada abundantemente e fechada por planos de maneira usual. Segue-se a aplicação de curativo gessado suropodálico com o tornozelo em 90 graus, que será substituído por aparelho gessado em posição idêntica no terceiro dia pósoperatório. As suturas são retiradas no 21º dia pós-operatório. Não se permite a deambulação até completar-se o período de seis semanas sem carga, após o qual o paciente é autorizado a deambular, iniciando, ao mesmo tempo, programa de reabilitação do tríceps sural.
Nossa casuística consiste na observação de oito pacientes (nove pés), registrados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho. Destes, seis (75,0%) eram do sexo feminino e dois (25,0%) do masculino, com idades de 21 a 68 anos (média de 48,5 anos), portadores de talalgia posterior que, por não responderem satisfatoriamente ao tratamento conservador, fo-ram submetidos ao tratamento cirúrgico pela técnica anteriormente descrita. Todos os pacientes incluídos neste estudo apresentavam calcificações intratendíneas na região de inserção do tendão de Aquiles.
Para a avaliação dos resultados preliminares obtidos após o período médio de 5,5 meses (de três a dez meses) depois da alta definitiva, utilizamos a classificação proposta por Keck & Kelly(8): bom - alívio completo da dor, sem restrição de atividades e sem necessidade de calçados especiais; regular - redução significativa da dor, restrição apenas de atividadesde grande esforço ou necessidade de pequenas alterações nos calçados para suportar a dor; mau - recorrência da dor ou do "esporão posterior", limitação para atividades corriqueiras (marcha), desconforto com qualquer tipo de calçado.
RESULTADOS
Na tabela 1 estão reunidos os dados referentes aos pacientes operados pela técnica descrita neste trabalho. A paciente A.S.M. foi incluída como observações nº 2 e nº 3 em razão de ter-se submetido ao tratamento bilateralmente (no mesmo ato operatório).
Segundo os critérios já mencionados, observamos seis pés com bons resultados (66,7%), dois com regulares (22,2%) e apenas um com mau (11,1%).
A complicação apontada na paciente E.A.S. (nº 8) deveuse a acidente domiciliar ocorrido no 7º dia pós-operatório. A paciente deambulava com muletas, sem apoiar o pé operado, quando se desequilibrou. De maneira instintiva, apoiou violentamente o pé direito no solo, tentando evitar a queda. Desse movimento resultaram a quebra do aparelho gessado e dorsiflexão violenta do tornozelo, com deiscência total da cicatriz cirúrgica. Atendida no Pronto-Socorro do Hospital São Paulo, teve que ser submetida a ressutura do tecido celular subcutâneo e pele. No ato cirúrgico de ressutura, foi inventariada a zona de reinserção e sutura do tendão de Aquiles, que se apresentava intacta, tendo resistido ao movimento traumático. Foi instituída quimioprofilaxia da infecção após esse episódio.
O caso da paciente foi considerado como mau resultado em razão do aparecimento de calcificação no trajeto do tendão de Aquiles no período pós-operatório, a qual foi relacionada com a ocorrência que acabamos de descrever. Apesar disso, a ferida cicatrizou sem infecção e a paciente não apresenta dor, embora esteja sendo mantida com calçados de pano, que não pressionam a região posterior do calcanhar.
Os resultados regulares (pacientes nº 7 e nº 9) podem ser atribuídos ao curto prazo de observação pós-operatória. Acreditamos que, com o progredir do tempo, possa haver melhora da sintomatologia e, conseqüentemente, da avaliação final dos resultados.
DISCUSSÃO
A talalgia posterior, especialmente nos casos secundários à deformidade de Haglund, tem na cirurgia sua forma de tratamento mais corriqueira. Existem, no entanto, autores que questionam esta forma de tratamento em função do grande número de complicações que dela decorrem e, principalmente, pela alta taxa de insucesso no que diz respeito à redução da sintomatologia(7,17). Essas críticas, em nossa experiência, são especialmente aplicáveis aos casos que se acompanham da presença de ossificação intratendínea.
Em nosso serviço servimo-nos, via de regra, da técnica proposta por Steffensen & Evensen(16) para o tratamento da doença de Haglund. Esta técnica consiste na ressecção da eminência póstero-superior do calcâneo, através de acesso lateral oblíquo. Com esse procedimento, contudo, não é possível a visibilização completa da face posterior do calcâneo, o que dificulta a ressecção das exostoses posteriores, mor-mente quando estão em situação intratendínea.
A técnica que acabamos de sugerir é o resultado da combinação de antigos princípios da cirurgia clássica do retro-(3) com modernos recursos da ortopedia atual.
A incisão transversa posterior, por acompanhar as linhas de força da pele na região do calcanhar, já demonstrou sua superioridade funcional e estética sobre as demais incisões(15). Deve ser mais extensa, como já foi apontado anteriormente, mas a velocidade e qualidade da cicatrização são superiores às das incisões oblíquas e longitudinais.
A técnica de incisar e desinserir parcialmente o tendão de Aquiles certamente enfraquece o aparelho flexor do tornozelo mas, praticada de forma criteriosa, é preferível ao "arrancamento" realizado na maioria das cirurgias nas quais não é possível a visão direta do campo operatório. Os procedimentos sobre o tendão e sua inserção no calcâneo irão requerer a dilatação do período de incapacitação do paciente, que recebe como saldo positivo a segurança e a tranqüilidade de terem sido realizados adequadamente todos os tempos cirúrgicos necessários a seu tratamento.
O sistema de âncoras, idealizado para a fixação de ligamentos, cápsulas e tendões às estruturas ósseas, vem sendo utilizado com êxito em vários outros segmentos da cirurgia ortopédica (ombro, joelho, punho e tornozelo), estando perfeitamente integrado ao arsenal de recursos disponíveis à cirurgia moderna. Sua utilização garante a firme reinserção do tendão de Aquiles, que volta a atuar normalmente em curto espaço de tempo.
CONCLUSÕES
Apesar do exíguo seguimento dos pacientes de nossa amostra, podemos concluir que a técnica preconizada é de grande utilidade no tratamento cirúrgico das talalgias posteriores associadas à calcificação intratendínea do tendão de Aquiles.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à empresa GM Reis, que nos forneceu, sem qualquer custo, as âncoras ósseas e o material necessário à sua implantação nos pacientes deste trabalho.
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