A fratura distal da tíbia, também chamada em pilão, é pouco freqüente, não chegando a 1% das fraturas do membro inferior, e é de difícil tratamento.
O mecanismo da fratura é compressão longitudinal do astrágalo contra a superfície distal da tíbia. Pode ser também associado a movimento de rotação. O tipo da fratura que se provocará depende da rotação imprimida e da posição do pé no momento do trauma.
No passado, tais fraturas eram conseqüência de traumas de baixa energia, por quedas pequenas. Atualmente, são em maior número as fraturas em pilão conseqüentes a traumas de alta energia, como acidentes de trânsito ou esportivos. Podem estar associadas a fraturas do astrágalo, calcâneo, planalto tibial, bacia, acetábulo e coluna.
As fraturas em pilão podem ser classificadas por diversos modos. A classificação mais utilizada é a da AO-ASIF, segundo Ruedi & Allgower(8) e Muller et al.(5):
Tipo I: fratura da metáfise distal da tíbia, não desalinhada, com traço de fratura que atinge a superfície articular.
Tipo II: cominuição moderada e moderada incongruência articular.
Tipo III: grande cominuição e grande incongruência articular.
Além disso, é necessário considerar se a fratura é aberta ou fechada e avaliar o comprometimento das partes moles.
Tais fraturas, no passado, eram tratadas por diversos métodos. Atualmente, a tendência é de conseguir-se redução aberta e aplicação de fixação interna estável com placa e parafusos, reconstruindo a superfície articular da tíbia e aplicando enxerto ósseo de sustentação na metáfise tibial.
Muitos autores têm apresentado bons resultados com a aplicação da fixação interna, com boa redução óssea, reconstrução da superfície articular, estabilização interna e movimentação precoce.
Infelizmente, tais bons resultados têm por obstáculo a pobre vascularidade da região, que está ainda mais prejudicada pelo dano traumático local. Outro fator negativo é que essas fraturas são geralmente expostas e cominutivas, com grande afundamento articular associado a perda óssea e fratura do perônio.
Portanto, também levando em consideração a habilidade do cirurgião, as complicações podem ser maiores, como necrose de pele, infecção, consolidação viciosa, pseudartrose e artrose da tibiotársica em pouco tempo, podendo requerer artrodese.
Borner(2), em 1982, sugeriu conseguir-se redução perfeita da superfície articular com a utilização de fixação interna, mesmo arriscando comprometer as partes moles de cobertura. Relata complicações somente nos casos de alta energia de graus II (16,1%) e III (27,6%).
Bourne(3) (1983) apresentou análise de 42 pacientes com período de seguimento médio de 53 meses, todos tratados com fixação interna. Encontrou 80% de bons resultados nos graus I e II e apenas 44% de bons resultados no grau III, com complicações de redução insatisfatória, instabilidade, infecção, pseudartrose e desvio axial.
Em 1984, Vives et al.(9) realizaram revisão de 84 fraturas intra-articulares em pilão, das quais um terço eram expostas. Metade dos casos apresentou evolução satisfatória, oito tiveram infecção grave seguida de artrodese e 52, boa redução anatômica.
Ayenni(1), em 1988, reportou 27 casos de fratura em pilão, em 733 casos de fratura de tíbia e tornozelo, em cinco anos no Hospital Coventry and Warwichshire. Os casos foram revisados segundo a classificação AO-ASIF, com bom resultado no tipo I e ruim no tipo II com tratamento conservador. Oito fraturas dos tipos II e III foram operadas com fixação interna, com resultado satisfatório.
Em outubro de 1993, Nast-Kolb et al.(6) publicaram revisão de 90% dos 58 pacientes com fratura em pilão, tratados durante cinco anos na Universidade de Munique, das quais 39% do tipo III (AO-ASIF). Destas, 77% foram tratadas com síntese mínima e 20% com placa e parafusos (estável). Em 17% o resultado foi ruim e em 5% houve infecção. Dos 74% dos considerados com bom resultado, dois terços apresentavam alteração articular.
Rommens et al.(7), em janeiro de 1994, analisaram 81 fraturas em pilão de graus II e III, operadas em dez anos. Um quarto eram expostas. O grau de comprometimento cutâneo era diretamente proporcional à gravidade da fratura. O tratamento aplicado foi de síntese mínima, quando possível, ou com placa e parafuso, se necessário. Com este último tratamento foi encontrado o mais alto grau de complicação, com necessidade de nova cirurgia. Dos 64 pacientes controlados, que não tiveram comprometimento de partes moles, 74,6% apresentaram bons resultados contra 48,1% de bons resultados dos que tiveram graves lesões de partes moles. A conclusão dos autores foi de que o melhor tratamento de tais fraturas seria a síntese mínima associada a fixação externa medial.
Finalmente, então em 1994, Helfet et al.(4) revisaram 34 casos de fratura em pilão tibial, tratados em cinco anos, to-dos por trauma de alta energia. Destes, 26 eram do tipo II e oito do tipo III, com 56% de fraturas expostas. Os resultados foram satisfatórios em 76,9% do tipo II e ruins em 23,1%. Das de grau III, em 62% foram satisfatórios e em 37%, ruins.
Portanto, como se vê na literatura, a gravidade da fratura em pilão, principalmente do grau III com lesão de partes moles, requer tratamento dos mais ingratos na prática ortopédica. Tal gravidade não deve ser piorada com grandes atos cirúrgicos que comportam grandes incisões, desperiostizando o osso e descolando dele as partes moles, podendo provocar necrose do tecido de revestimento e aumentar o risco de pseudartrose e infecção.
O objetivo deste trabalho é de apresentar um método de fixação externa com aparelho de Ilizarov, com ou sem fixação interna, com síntese mínima e mínima incisão cutânea.
MATERIAL E MÉTODO
No Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Lecco, onde foi realizado este trabalho, as fraturas de grau I sem desvio ou com mínimo desalinhamento dos fragmentos são tratadas com técnica tradicional AO, estabilizando o perônio, ou com aparelho gessado.
Nas fraturas dos tipos II ou III com contusão de partes moles ou exposição óssea, aplica-se tratamento de urgência, com limpeza cirúrgica da fratura (fig. 1), redução da superfície articular e sua estabilização com fios finos e olivados, quando necessário, ou pequenos parafusos AO e em seguida aplicação do aparelho de Ilizarov.
A técnica cirúrgica consiste na pré-montagem de um aparelho com três anéis e um eventual semi-anel para a fixação do calcâneo. A técnica de aplicação difere segundo a superfície articular, se está alinhada, desalinhada ou muito cominuída.
No primeiro caso insere-se um fio proximal à tibiotársica, transverso, um fio perpendicular à tíbia a 3cm proximalmente à fratura e um fio, sempre transverso, no nível da tuberosidade tibial (fig. 2). Fixam-se os fios nos anéis e aplicam-se as tensões. Controla-se o alinhamento com radiografia ou com intensificador de imagem. Inserem-se a seguir fios com oliva para melhorar o alinhamento e aumentar a estabilização. Sob o anel distal são necessários ao menos três fios e sob o proximal são utilizados atualmente um fio e um ou dois pinos rosqueados. Para aumentar a estabilidade, podemse colocar um fio perpendicular ao calcâneo e um pino rosqueado perpendicular a este fio, presos ao semi-anel (fig.3).
No segundo caso, aplica-se a montagem na diáfise e no pé, realizando tração em dois blocos. Assim, se encontrará diástase entre a tíbia e o astrágalo (figs. 4 e 5) e será mais fácil, por uma pequena incisão longitudinal, reduzir os fragmentos e reconstruir a superfície articular (fig. 6). A fixação pode ser feita por parafuso 3,5 AO ou fios olivados fixados a seguir no anel distal a ser instalado no final (fig. 7).
No terceiro caso, quando, seja pela grave cominuição ou pela condição local ou geral do paciente, não se puder agir como descrito, senão com grande risco local posteriormente, poder-se-á instalar bloco de dois anéis na perna e fixar o pé com a montagem já descrita. Assim, aplica-se diástase no tornozelo, gerando tensão em estruturas capsuloligamentares para obter-se redução, ao menos parcial, dos fragmentos, por ligamentotaxia.
Em todos os casos, se o perônio se opõe a boa redução ou se prevê que possa opor-se a compressão axial do foco de fratura, faz-se osteotomia oblíqua ao nível da fratura.
Junto ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Lecco, Itália, entre 1981 e 1989, foram operados 30 pacientes, com o mesmo número de fraturas em pilão tibial, das quais nove eram expostas e sete com comprometimento intra-articular. Tratava-se de 25 homens e cinco mulheres, com idade média de 39 anos. Em oito casos a montagem estendeu-se até o pé e foi mantida por tempo médio de 41 dias.
A carga parcial (10-15kg) era liberada logo ao primeiro dia após a cirurgia, porém carga total somente entre 30 e 45 dias depois. Nos casos em que foram tratados somente com ligamentotaxia, foi realizada, após 35 dias, a aplicação de outro anel fixado com três fios no nível da fratura e aplicação de dobradiças entre o último anel e o pé para iniciar movimentação do tornozelo. Após quatro semanas era removido o aparelho do pé.
O tempo de tratamento com fixador variou de 45 a 165 dias, com média de 97 dias.
RESULTADOS
A consolidação ocorreu em todos os casos. Para avaliarmos os resultados, consideramos excelentes os casos sem desvio axial, movimentação do tornozelo maior que 80% do contralateral, ausência de dor. Bons resultados, os com desvio axial menor que 5º (fig. 8), movimentação do tornozelo entre 60% e 80% (figs. 9 e 10), presença de dor a grande esforço. Insuficientes, os casos com desvio axial maior que 5º, movimento do tornozelo menor que 60% do lado contralateral e dor freqüente.
Com base nos parâmetros precedentes, encontramos 18 casos excelentes (60%), dez bons (33,3%) e dois insuficientes (6,6%) (um com fratura de calcâneo associada e não acusando dor após artrodese subastragálica). Não tivemos nenhuma infecção no nível da fratura e nenhuma complicação vasculonervosa. O trajeto dos fios e pinos apresentou 10% de infecção superficial, não ocorrendo nenhuma profunda.
DISCUSSÃO
O tratamento da fratura em pilão tibial, sobretudo a cominutiva, exposta, com grande afundamento articular, tem sempre se apresentado como desafio ao cirurgião ortopédico, pela grande dificuldade de redução e fixação estável. O risco de infecção é proporcional às lesões de partes moles e à quantidade de metal utilizado, além de o risco de resultado ruim depender da estabilidade e redução insuficiente da fratura. Portanto, é difícil obter boa redução e boa estabilidade sem o risco de infecção e, se se renuncia à estabilidade, aumentase o risco de resultado funcional ruim.
Na literatura, muitos autores que tratam da fratura em pilão citam o risco de necrose cutânea e infecção ou insuficiente redução da superfície articular e estabilidade.
Com o método de Ilizarov, pode-se, eventualmente associado a fixação interna mínima, chegar próximo à redução anatômica, associada a suficiente estabilização, minimizando o risco de infecção e de posteriores comprometimentos de partes moles, favorecendo assim a consolidação da fratura.
No tratamento pós-operatório controla-se o eixo tibial para que seja perfeito, podendo agir sobre as hastes de sustentação dos anéis para corrigir alinhamento articular da tibiotársica com o eixo tibial. Na realidade, o ângulo formado pelo plano articular da tíbia com o eixo tibial é de 90º, porém se aconselha a comparar com o lado contralateral.
O aparelho do pé é removido somente quando se nota a formação de calo inicial no nível da fratura, para iniciar as-sim, o mais precocemente possível, o movimento da tibiotársica. Se a fratura apresenta retardamento na formação de calo ósseo, para evitar imobilização muito prolongada do tornozelo, depois de cerca de dois meses podem-se aplicar dobradiças ao nível do centro de rotação do tornozelo, no seio do tarso, e se iniciar mobilização, sempre mantendo alguns milímetros de diástase articular.
Depois da remoção do aparelho, se o paciente teve o pé mobilizado, o tornozelo e o joelho, não necessita de longo período de reeducação funcional, encurtando assim o tempo total de tratamento. Não há necessidade de futura cirurgia, sob anestesia, para remoção de sínteses utilizadas para fixação.
CONCLUSÕES
As partes moles do terço distal da perna não toleram extensos procedimentos cirúrgicos, sobretudo em casos em que já ocorreu trauma cutâneo grave.
O método de Ilizarov permite conseguir redução e estabilização sem grandes traumatismos de partes moles, favorecendo a rápida recuperação funcional articular tibiotársica e acelerando o restabelecimento do indivíduo para retorno à atividade de vida diária.
Os resultados obtidos, com 93% de bons e excelentes, convenceram-nos de que tal método representa segura alternativa para o tratamento da fratura em pilão tibial.
2. Borner, M.: Classification, treatment and results of fractures of the tibial pilon. Unfallchirurg 8: 230-235, 1982.
3. Bourne, R.B., Rorabeck, C.H. & MacNab, J.: Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. J Trauma 23: 591-596, 1983.
4. Helfet, D.L., Koval, K., Pappas, J. et al: Intra-articular "pilon" fracture of the tibia. Clin Orthop 298: 221-228, 1994.
5. Muller, M.E., Nazarian, S. & Koch, P.: Classification AO des fractures, Springer-Verlag, 1987. p. 170-179.
6. Nast-Kolb, D., Betz, A., Rodel, C. et al: Minimal osteosynthesis of tibial pilon fracture. Unfallchirurg 96: 517-523, 1993.
7. Rommens, P.M., Claes, P., De-Boodt, P. et al: Therapeutic procedure and long-term results in tibial pilon fracture in relation to primary soft tissue damage. Unfallchirurg 97: 39-46, 1994.
8. Ruedi, T.P. & Allgower, M.: The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clin Orthop 139: 105-110, 1979.
9. Vives, P., Hourlier, H., De Lestang M et al: 84 fractures of the lower end of the tibia in adults. Attempt at a classification. Rev Chir Orthop Repa- ratrice Appar Mot 70: 129-139, 1984.
