A pseudartrose infectada da tíbia foi, e continua sendo, grande desafio para o cirurgião ortopédico. Acomete principalmente pacientes jovens e sadios, no início de sua fase produtiva, provocando graves dificuldades socioeconômicas para a comunidade. Há associação com trauma de grande energia, geralmente fraturas expostas, com lesões que atingem a vitalidade dos elementos ósseos e das partes moles. A pseudartrose infectada é o resultado da infecção direta provocada por agente bacteriano, após fratura exposta, osteossíntese de fratura fechada, osteotomia ou artrodese, sendo a tíbia o local mais freqüente, seguida do fêmur(46).
A osteomielite crônica agravada pela falta de união na pseudartrose foi considerada primariamente como doença isquêmica crônica do tecido ósseo(5). Já a infecção óssea persistente ou recorrente tem sido associada à queda do suprimento sanguíneo do osso(38).
O problema da pseudartrose infectada da tíbia e da osteomielite crônica sempre surtiu opiniões divergentes quanto ao melhor tipo de tratamento(1-4,9-11,42), porém a maioria dos especialistas aceita que a ressecção radical dos tecidos desvitalizados (ósseo e partes moles) é indispensável(3,4,6,10,11,37,44). Portanto, para a cura da pseudartrose infectada da tíbia necessita-se de estabilidade mecânica, retirada dos tecidos desvitalizados e uso de enxerto ósseo esponjoso(7,8,36,40,45,46).
A pseudartrose infectada de tíbia com perda de substância maior que 3cm deve ser tratada com o transporte ósseo, que preencherá a falha óssea através da osteogênese distracional(12-35,41). A osteoformação pode ser obtida com a distração, sob tensão, que permite o alongamento ósseo e o preenchimento das deficiências intercalares, através do transporte ósseo. A associação da compressão e distração e do transporte ósseo facilita a transformação da pseudartrose em consolidação(12-35).
O objetivo fundamental do tratamento da pseudartrose infectada de tíbia é transformá-la em pseudartrose asséptica. Atualmente, pelo maior conhecimento da biologia e biomecânica óssea, opta-se por tratamento mais eficiente que visa alcançar a reconstrução óssea adequada para a carga, a cura da infecção, cobertura cutânea de boa qualidade e a restauração da função musculoarticular.
MATERIAL E MÉTODO
Foram tratados 22 casos de pseudartrose infectada de tíbia, em 20 pacientes, pelo método de Ilizarov, no período compreendido entre 1988 e 1994. Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico prévio, com média de 2,72 procedimentos (um a sete procedimentos). Os procedimentos cirúrgicos prévios utilizados foram: limpeza cirúrgica, desbridamento, fixação interna, fixação externa e retalho miocutâneo. Nenhum desses procedimentos apresentara êxito, quanto à cura da infecção ou à consolidação óssea. Eram 17 pacientes do sexo masculino (85%) e três do feminino (15%). A faixa etária variou entre 12 e 53 anos, com média de 31 anos. Foram 16 casos (72,72%) na tíbia esquerda e seis (27,28%) na direita. O traumatismo inicial foi provocado por acidente de motocicleta em oito casos (36,4%), acidente de trabalho em sete (31,8%), acidente automobilístico em cinco (22,8%), projétil de arma de fogo em um (4,5%) e atropelamento em um (4,5%) (quadro 1).
A perda de substância óssea com encurtamento inicial variou entre 0 e 11cm, com média de 3,42cm. As fraturas foram expostas em 20 casos e classificadas segundo Gustillo (tabela 1). As pseudartroses foram classificadas segundo Ilizarov (tabela 2) e, radiologicamente, em: normotróficas, hipotróficas e hipertróficas (tabela 3).
O tempo médio de evolução da infecção até o início do tratamento foi de 13,8 meses. Foi utilizada a compressão isolada (osteossíntese monofocal) em 12 casos e corticotomia associada ao transporte ósseo para a correção da perda de substância e encurtamento (osteossíntese bifocal) em dez, segundo o método de Ilizarov.
As culturas das secreções obtidas desde o início do tratamento foram positivas nos 22 casos e o agente mais freqüente foi o estafilococo (tabela 4).
O tempo de tratamento da pseudartrose infectada com o método de Ilizarov foi de 12,57 meses em média, variando entre seis e 25 meses. A análise estatística foi realizada através da apresentação de dados por distribuição de freqüência e diagramas. Para a verificação da relação entre as classificações de Gustillo, Ilizarov e por estudo radiográfico foi utilizado o coeficiente de correlação não-paramétrica de Spearman. A comparação entre o tempo de evolução e o tempo de infecção antes da utilização do método de Ilizarov foi realizada através do teste t de Student para amostras pareadas.
RESULTADOS
A consolidação definitiva da pseudartrose com a liberação da montagem de Ilizarov foi obtida em 16 casos (76,19%), sendo que cinco apresentavam-se com consolidação clínica e radiológica em fase de corticalização final. A cura da infecção foi obtida em 21 dos 22 casos (95,45%).
Um paciente foi submetido a amputação no nível do terço superior da perna por infecção incontrolável e sinais de insuficiência arterial e venosa. O encurtamento residual encontrado foi em média de 2,0cm (0,5 a 6,5cm). Após a colocação da montagem de Ilizarov foram necessárias outras cirurgias como: enxerto de pele, limpeza cirúrgica, enxerto ósseo e retalho miocutâneo em 11 casos. Houve necessidade de cirurgia no tornozelo (artrodese tibiotalar) em dois casos (9,5%), e no pé (artrodese tríplice) em três casos (14,2%).
A infecção no trajeto dos fios de Kirschner ocorreu em 30% dos casos e foi tratada e curada com cuidados locais e antibioticoterapia. A algodistrofia ocorreu durante a evolução em três casos. Não houve complicação vasculonervosa no local de passagem dos fios por ocasião da instalação da montagem circular de Ilizarov. Em seis casos foram necessários retalhos musculares do tipo gastrocnêmio-sóleo. O emprego de enxerto vascularizado do músculo grande dorsal foi feito em um caso com aproveitamento parcial.
A corticotomia metafisária proximal foi efetivada em nove casos e a corticotomia metafisária distal foi executada em um. A corticotomia produziu osso regenerado em todos os casos sem necessidade de enxertia óssea. A utilização de enxerto ósseo no nível da pseudartrose foi feita em oito casos (38%), devido às extremidades ósseas se apresentarem com pouco contato e/ou ao não tratamento cirúrgico prévio (tipo hipotrófico).
Houve relação entre os tipos de fratura exposta segundo Gustillo e os tipos de pseudartrose citados por Ilizarov, com o coeficiente de correlação de Spearman mostrando a existência de correlação significativa entre os dois tipos (p < 0,01) com r = 0,61.
Ao analisarmos a possibilidade de diferença entre o número de procedimentos cirúrgicos para o grupo de corticotomia com transporte ósseo e o grupo de compressão isolada, não houve diferença significativa a 5% de significância. No entanto, ao considerarmos o nível de significância de 10%, existe diferença (p = 0,096), com os pacientes do grupo da compressão tendo menor número de cirurgias após a instalação da montagem de Ilizarov.
DISCUSSÃO
Os métodos tradicionais para o tratamento da pseudartrose infectada de tíbia apresentam em comum: a limpeza cirúrgica seqüencial, seqüestrectomia, enxertia cutânea ou miocutânea, necessitando de grande número de intervenções hospitalares, longo período de tempo de afastamento das atividades e de imobilização gessada prolongada que propicia atrofia óssea, rigidez articular e disfunção muscular.
O método de Ilizarov com as suas bases na lei da tension-stress, em sistema de fixação externa circular, com fios tensionados transfixantes, representa arma eficiente no tratamento da pseudartrose infectada da tíbia. Apesar de o sistema circular externo ser volumoso e da possibilidade de infecção no trajeto dos fios, permite fixação óssea estável: 1) no sentido da angulação lateral, medial, anterior e posterior; 2) no sentido rotacional admitindo grau de mobilidade no foco; 3) no sentido axial sendo apropriado para a estimulação óssea.
A grande vantagem do método de Ilizarov é a correção de perdas ósseas intercalares e de encurtamento acima de 4cm de extensão, através da corticotomia e do transporte ósseo. Possibilita também acesso amplo às lesões de partes moles, tem meios de combater deformidades durante o tratamento através de dobradiças, previne deformidades com o prolongamento da montagem para o joelho ou para o pé. Durante todo o tratamento permite o apoio do membro inferior com carga total, evitando a rigidez articular, atrofia óssea e muscular, propiciando a manutenção da função, ou seja, enfrentar todos os aspectos patológicos ligados à pseudartrose infectada, como a falta de união e a infecção óssea.
O tempo de utilização do aparelho está associado à infecção óssea, produzida por flora polimicrobiana, com predominância do estafilococo. A utilização é longa, porém de difícil comparação com os métodos tradicionais devido à falta de uniformidade de dados clínicos e cirúrgicos que especifiquem cada caso.
A deformidade do tipo eqüinismo, quer seja no nível do tornozelo, quer seja do pé, ocorreu em casos que apresentavam perda de substância óssea e que necessitaram da corticotomia e transporte ósseo. Além disso, contaram com a falta de tratamento fisioterápico adequado.
Não houve relação entre a gravidade de cada caso e o tipo de agente bacteriano causal, comprovada pelo número de cirurgias e pelo tempo de utilização do aparelho.
O método de Ilizarov permite, com eficiência, o tratamento de todas as condições patológicas presentes na pseudartrose de tíbia, principalmente quando incide a falta de substância intercalar.
É fundamental a definição dos critérios de cura da pseudartrose infectada de tíbia, que julgamos ter como alicerces a cura da infecção, a consolidação óssea, a extensão do encurtamento residual até 3cm e o retorno às atividades rotineiras e laborativas.
A padronização do atendimento inicial da fratura exposta bem como da sua classificação e da caracterização objetiva da pseudartrose é indispensável para comparação e avaliação científica e objetiva.
Os critérios para a indicação da amputação, no atendimento inicial da fratura exposta, devem ser aperfeiçoados, discutidos e empregados na prática, para que possa ocorrer diminuição do tempo de recuperação de paciente jovem e sadio, vítima de acidente provocado por agente com alta energia.
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