Quando o ortopedista necessita fazer uso de método de fixação externa, podem estar ocorrendo indicações diversas e a escolha de determinado tipo de fixador externo deve ser orientada em função das prioridades daquele momento(6). Se a prioridade está ligada à traumatologia, especialmente aos casos agudos, as necessidades serão diferentes das que ocorrem quando do tratamento das falhas ósseas ou dos encurtamentos ósseos. Por entender a situação desta maneira, é que o Grupo do Trauma da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen, optou por estabelecer um protocolo utilizando os fixadores externos modulares AO para o tratamento dos portadores de fraturas expostas, polifraturados ou lesões extensas das partes moles. Outro fator importante para estabelecer o referido protocolo foi a necessidade de fixar uma conduta uniforme e definitiva quando da admissão no nosso pronto-socorro para as lesões extensas do aparelho locomotor. Ficou estabelecido que pacientes com problemas sociais maiores não seriam incluídos neste protocolo, evitando assim dificuldades para o acompanhamento pós-ope-ratório. Também não foram incluídos os casos com indicação primária de outro tipo de osteossíntese. Embora classicamente os fixadores externos do tipo não dinâmico sejam métodos provisórios do tratamento das fraturas(13), a atual situação caótica do Sistema Unificado de Saúde levou-nos a aceitar o método de fixação com o fixador modular AO como proposta de tratamento definitivo.
O método modular AO foi elaborado pelo grupo suíço como tentativa de suprir as necessidades do Terceiro Mundo para o tratamento das fraturas com fixador externo do tipo tubotubo de baixo custo de fabricação. Os componentes básicos são os mesmos do fixador modular de aço do grupo AO, mas de alumínio, que apresenta facilidades para sua confecção(6). Foram escolhidos servicos na Índia e no Brasil para realizar as fixações nesta fase do projeto e ao nosso foi entregue material suficiente para aproximadamente 50 montagens. Estava previsto o uso apenas para fraturas da diáfise da perna e pilão tibial, mas em razão dos resultados iniciais estendemolo para os demais segmentos esqueléticos. A estabilidade das montagens mostrou-se satisfatória para uso em segmentos sujeitos a maiores solicitações musculares, como a coxa e a pelve.
Quando utilizada na emergência, espera-se que a fixação externa seja método de osteossíntese que estabilize os fragmentos ósseos ou osteoarticulares de maneira rápida e precisa, sem dificuldade técnica para ser realizada por diferentes equipes, não necessitando da atuação dos superespecialistas(9). O método deve ainda possibilitar a atuação de outras equipes, como cirurgia vascular ou cirurgia plástica, sem maiores dificuldades. O objetivo que estabelecemos como primordial foi que equipes diferentes, com médicos em diversos estágios de treinamento, fossem capazes de atuar de maneira semelhante, sem agregar lesão tecidual à imposta pelo trauma.
É importante enfatizar que a indicação do tratamento com o fixador externo não residia apenas no fato de ser a fratura exposta ou fechada e sim no conceito atual de que a magnitude das lesões das partes moles pode ser intensa mesmo nas fraturas fechadas, ocorram elas nos pacientes adultos ou nos em fase de crescimento. O fixador que escolhemos deve ser maleável em sua configuração espacial, adaptando-se às condições anatômicas de cada segmento corporal e às diferentes situações clínicas determinadas pelas lesões das partes moles.
O cirurgião ortopedista tem que manter-se atento aos prérequisitos necessários para a consolidação da lesão que está tratando. Montagens inadequadas, seja por rigidez excessiva seja por instabilidade, determinam retardes de consolidação e pseudartroses(11).
Acreditamos que com as dificuldades econômicas e sociais que vivemos no momento, um fixador versátil, possível de ter sua configuração espacial modificada ambulatorialmente, independente de procedimento anestésico, deve ser procurado.
MATERIAL UTILIZADO
O fixador externo AO tipo tubo-tubo é um sistema de fixação modular. O objetivo é de que, com pequena diversidade de material, possamos realizar a estabilização das fraturas nos diferentes segmentos do esqueleto apendicular(6). Utilizamos, como meio de conexão entre osso e montagem, pinos do tipo Schanz de 5,0mm ou pinos de Steinmann transfixantes em localizações específicas, como o calcâneo. A conexão entre pino e montagem é feita por presilhas do tipo universal. Essas presilhas permitem locar o pino em qualquer direção, pois a braçadeira que apreende o pino pode girar livremente por 360 graus. Como a presilha é conectada ao tubo através de outra braçadeira com amplitude de movimento semelhante à anterior, fica possível qualquer variável na posição dos pinos de Schanz em relação ao osso, o que o diferencia dos fixadores lineares que temos habitualmente à disposição em nosso meio. O material de uma caixa-padrão conta ainda com hastes de alumínio (tubos maciços) de di-versos comprimentos, variando de 150mm até 250mm e as presilhas do tipo tubo-tubo(6). Estas presilhas, do tipo rótula, permitem rotação de 360 graus no plano frontal. Como são presas aos tubos por sistema de braçadeiras, existe movimento de 360 graus no plano perpendicular, ao redor do tubo. O movimento em ambos os planos acaba por determinar, espacialmente, juntas universais.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A técnica para inserção dos pinos de Schanz ao osso deve ser sempre a mesma. Pode ser feita em diferentes sentidos, para funções diversas, nas fraturas do esqueleto apendicular, sejam intra ou extra-articulares. O elemento básico de fixação é o pino de Schanz e sua colocação deve seguir sempre a mesma sistemática(13). O desrespeito à seqüência dos passos acaba por determinar dificuldades ou complicações futuras, sendo mais freqüente a soltura dos pinos, após necrose térmica do osso adjacente, produzida quando de sua colocação com perfuradores elétricos(6).
A colocação correta é feita utilizando-se um trocarte introduzido nas partes moles através de incisão de aproximadamente 1cm. A incisão deve ser ampla o suficiente para que as partes moles não fiquem tensionadas contra o pino que será colocado. Esse trocarte tem três estágios. O mais central é constituído de um prego, que marca o osso, permitindo que não ocorra movimento de deslizamento desse conjunto. Retirado esse prego, ficamos com o estágio intermediário, que serve de guia para a broca de 3,5mm. Esta deve ser utilizada para realizar o furo em ambas as corticais. A broca deve ter o diâmetro da alma do pino de Schanz que estamos utilizando. Retirado o estágio intermediário, ficamos com o terceiro, que serve de guia para o pino de Schanz, que é passado manualmente. Como o pino é auto-rosqueante, procedendo dessa maneira não corremos o risco de perder a rosca no canal feito pela broca. São passados dois pinos em cada fragmento da fratura.
Esses dois pinos são presos aos tubos, ficando, portanto, cada fragmento fraturário com dois pinos e um tubo. Agora, utilizando-se duas presilhas do tipo tubo-tubo, fazemos a conexão dos dois conjuntos entre si. Como a movimentação entre os dois conjuntos é livre, fica possível reduzir a fratura, independentemente da posição em que os pinos tenham sido passados.
Se tratamos paciente portador de múltiplas fraturas no mesmo membro, procedemos da mesma maneira. Estabiliza-se cada fratura individualmente e posteriormente conectam-se as montagens, bloqueando as articulações.
Nas fraturas articulares fizemos uso de osteossíntese interna para fixação precisa e rígida dos traços articulares, com material em quantidade mínima o suficiente para produzir a estabilidade desses traços.
O controle radiográfico da redução pode ser realizado tanto no ato operatório como posteriormente, fora do centro cirúrgico, pois a posição entre os fragmentos pode ser alterada com a soltura das conexões tubo-tubo e manipulação dos segmentos, como já descrito durante o ato operatório.
Ocasionalmente, pode estar indicada a utilização de pinos de Steinmann, como no calcâneo. Esse elemento de osteossíntese permite-nos controlar os desvios em valgo ou varo facilmente.
PÓS-OPERATÓRIO
No período pós-operatório imediato, procuramos assegurar ao paciente posição confortável, com o membro acometido elevado, impedindo posição viciosa das articulações adjacentes. Geralmente, utilizamos travesseiros para essa função. A partir do primeiro ou segundo dia de pós-operatório, quando existe conforto em relação à dor, são instalados sistemas com roldanas no quadro balcânico para movimentação passiva precoce e exercícios de fortalecimento da musculatura daquele segmento. Nas lesões dos membros inferiores, assim que haja condições para o ortostatismo, a marcha com muletas é estimulada, com descarga de aproximadamente 15kg no membro lesado. Conforme aumenta o conforto para o apoio e com a evolução para consolidação, os pacientes são estimulados a aumentar progressivamente a descarga do peso sobre o segmento em tratamento.
Os pacientes são orientados a cuidar das feridas pelas quais os pinos foram passados, com limpeza diária, de preferência três vezes ao dia, para remoção das crostas e secreções acumuladas. Durante o banho devem lavar todo o membro como também o fixador. Notamos que esta orientação foi a que determinou maior resistência para ser seguida pelos pacientes(13).
CASUÍSTICA
O presente relato refere-se aos 40 casos em que empregamos o fixador externo do tipo tubo-tubo AO simplificado, em situação de emergência, no período de maio de 1994 até maio de 1995. A indicação do uso foi restrita apenas pela condição social dos pacientes, não se utilizando este modelo de fixador naqueles em que tínhamos dúvidas quanto à possibilidade de retorno a nossos ambulatórios. Esses pacientes excluídos do estudo foram submetidos ao tratamento com os diversos tipos de fixadores em uso no departamento. O acompanhamento pós-operatório foi realizado por um único grupo, visando padronizar os critérios de observação.
Estes 40 pacientes eram portadores de 47 fraturas e 30 deles (75%) eram do sexo masculino. A idade do grupo variou dos 11 aos 76 anos e a maioria estava na quarta década de vida.
Quanto à localização das lesões no esqueleto apendicular, tivemos o seguinte:
Quanto à exposição óssea, apenas 17 das fraturas foram expostas. Como já explicitado, a nossa indicação residia na gravidade da lesão das partes moles, adjacente ou distante, no segmento afetado. Outro fator freqüente para indicação da fixação externa era a presença de vários focos de fraturas, em pacientes instáveis clinicamente à chegada ao prontosocorro, por antever a impossibilidade de realizar osteossíntese interna precoce.
A origem do trauma de nossos pacientes foram na totalidade acidentes com traumatismos de grande energia: atropelamentos, quedas de grande altura e acidentes viários (motocicletas e automóveis). Deste grupo de 40 pacientes foi possível o acompanhamento de 36, pois quatro deles faleceram durante a internação hospitalar, nas duas primeiras semanas após o trauma. Estes pacientes foram acompanhados por período que variou entre dez e 48 semanas. A consolidação não ocorreu na totalidade das fraturas e analisamos os diversos grupos a seguir. As fraturas que consolidaram atingiram essa condição após período que variou entre seis e 32 semanas.
RESULTADOS
Para análise dos resultados utilizamos os critérios propostos por Payle para a interpretação destes após tratamento com o fixador externo de Ilizarov. Os resultados são submetidos à avaliação objetiva: movimentação articular, força muscular e alinhamento ósseo. O paciente emite seu parecer quanto ao resultado, do ponto de vista subjetivo, manifestando-se sobre a qualidade de seu retorno às atividades pré-operatórias(16).
CLASSIFICAÇÃO DE PALEY
1. Quanto à consolidação óssea:
Excelente - Para casos em que houve união óssea, cura da infecção quando presente, deformidade menor que sete graus no sentido axial e discrepância entre os membros menor que 2,5cm.
Bom - Para casos em que houve união óssea, mas um dos demais critérios não foi atingido.
Regular - Para casos em que houve união óssea, mas dois dos demais critérios não foram atingidos.
Ruim - Para casos em que não houve união óssea após período maior que dois anos.
2. Quanto à função:
Excelente - Casos em que os pacientes retornaram a suas atividades sem dor, claudicação, distrofia das partes moles ou limitação articular.
Bom - Casos em que retornaram às atividades, porém com uma das seqüelas acima.
Regular - Casos em que retornaram às atividades, porém com mais de uma das seqüela acima.
Ruim - Casos em que não retornaram às atividades anteriores ao trauma.
Para permitir melhor interpretação dos resultados obtidos, separamos os pacientes em grupos, utilizando como critério o segmento ósseo acometido. Fêmur - Das nove fraturas que acometeram o fêmur, cinco delas eram expostas (55%) e uma produzida por projétil de arma de fogo, com extensa lesão das partes moles(5). Também foram cinco as fraturas que estavam associadas às da tíbia ipsilateral. Um paciente que apresentava fratura isolada do fêmur teve seu membro amputado, na primeira semana após o acidente, em razão de lesão arterial que evoluiu com infecção e necrose extensa. Neste grupo estão os outros dois pacientes que faleceram em razão das lesões provocadas pelo trauma. Os seis pacientes restantes evoluíram para a consolidação das fraturas em período que variou entre 12 e 28 semanas(8).
Planalto tibial - Foram cinco os pacientes que apresentavam fraturas articulares do joelho e todas eram fechadas. Em todos os casos foi empregada a técnica da ligamentotaxia, associada, quando necessário, à redução dos fragmentos centrais através de impactor de enxerto ósseo introduzido por pequena incisão de pele(4). Após a redução, a articulação foi mantida bloqueada até o início da consolidação, quando se permitiu a movimentação articular. Em apenas um caso foi necessário o uso de placa do tipo condilar em "T" na face lateral do planalto como suporte, associada à enxertia óssea devido a falha óssea subcondral. Todos estes pacientes evoluíram para a consolidação entre seis e 20 semanas.
Úmero - Dos pacientes com fratura do úmero, dois eram portadores de fraturas expostas e um de fechada, mas os três, politraumatizados. As fraturas consolidaram após dez, 12 e 20 semanas da fixação. Este último paciente, que apresentava maior gravidade na lesão de partes moles, manteve restrição dos movimentos do ombro, principalmente nas rotações interna e externa(7).
Anel pélvico - O fixador foi utilizado em um paciente portador de fratura do anel pélvico do tipo C na classificação de Tile(18). Havia exposição da fratura cominuta da asa do ilíaco esquerdo, traumatismo torácico que necessitou de drenagem do hemopneumotórax. Havia ainda trauma craniencefálico grave e instabilidade à chegada ao pronto-socorro. A exploração da cavidade peritoneal foi indicada na emergência e precedida da instalação do fixador externo, com intuito de estabilizar hemodinamicamente este paciente, vítima de acidente motociclístico. A exploração abdominal mostrou volumoso hematoma retroperitoneal. Permaneceu comatoso por quatro semanas e, após esse período, pôde deixar as unidades de cuidados especiais (UTI e semi-intensi-va). Apresentava nessa ocasião problemas respiratórios que não permitiam cirurgia do porte da osteossíntese interna da pelve. Após oito semanas, as fraturas do anel pélvico estavam consolidadas, com a posição de redução obtida na emergência mantida(20). Permaneceu com assimetria do anel pélvico, determinada pela aproximação da asa ilíaca esquerda da linha média, mas sem instabilidade ou encurtamento do membro(15).
Tíbia - Para avaliar os resultados das fraturas da tíbia, dividimos o grupo em dois, o das fraturas diafisárias e o das fraturas do pilão tibial. A razão dessa divisão reside nas características distintas destas fraturas, tanto em prognóstico como quanto ao tempo de evolução até a consolidação óssea.
A) Fraturas diafisárias da tíbia - Foram no total 18 fraturas da diáfise da tíbia, em 18 pacientes. Destas, sete eram fraturas expostas e 11, fechadas. Neste grupo, dois pacientes faleceram em razão dos traumatismos que sofreram. Um paciente evoluiu com retarde de consolidação e ante a ausência de sinais de evolução para a consolidação, na 34ª semana substituiu-se a fixação externa por osteossíntese interna com placa, associada à enxertia óssea. As 15 fraturas restantes (83%) evoluíram para a consolidação no prazo entre 12 e 28 semanas. Não houve complicações maiores ou perda da redução inicialmente obtida(1).
B) Fraturas do pilão tibial (articulares) - Foram 11 fraturas acometendo a região do pilão tibial, todas com desvio articular. Duas fraturas eram expostas (18%). Em todos os casos foram feitas montagens do tipo triangular imobilizando a articulação, após obter-se a redução das fraturas através da ligamentotaxia, conforme descrito anteriormente. Em oito casos optamos por agregar enxerto ósseo preenchendo as falhas determinadas pelo trauma. Destes 11 pacientes, dez evoluíram para a consolidação (91%). O paciente que restou evoluiu para retarde de consolidação e degeneração articular, com quadro clínico sugestivo de infecção local, embora subclínica. Optou-se pela fixação com nova montagem igual à inicial e ressecção da cartilagem visando a artrodese, que foi conseguida. O período de uso dos fixadores variou entre seis e 32 semanas.
Foi neste tipo de fratura que tivemos dificuldades com o material original fornecido para os fixadores modulares AO simplificados. Mesmo os tubos maiores, com 220mm de comprimento, mostraram-se curtos para a montagem triangular nos pacientes com estatura um pouco maior. Nesses casos utilizamos os tubos de aço do fixador AO convencional, que tem hastes mais longas como opção. Não houve problema para compatibilizar os modelos.
Os nossos resultados, quando analisados globalmente, excluindo os pacientes que faleceram nas primeiras semanas após o traumatismo, quanto à consolidação óssea, foram:
Excelentes 25 (69%)
Bons 8 (22%)
Regulares 2 (5%)
Ruim 1 (3%)
É importante ressaltar que, em todas as fraturas que consolidaram, isso ocorreu através de calo ósseo, passando pelo estágio intermediário de calo cartilaginoso. Essa observação é importante, pois demonstra que as fixações não eram rígidas a ponto de induzir consolidação óssea primária. Notar que essas montagens não eram passíveis de dinamização, mas a ausência deste recurso não determinou o aparecimento de pseudartroses em nossa série.
Quanto aos resultados funcionais, ainda segundo os critérios de Payle(16):
Excelentes 15 (42%)
Bons 12 (33%)
Regulares 4 (11%)
Ruins 5 (14%)
DISCUSSÃO
Na introdução deste artigo já relatamos nossa opinião sobre a necessidade de podermos variar a direção quando da passagem dos pinos de Schanz de fixador linear. Para o uso nas unidades de emergência, principalmente em uma como a nossa, que tem médicos em diferentes estágios de treinamento, as montagens unilaterais tornam menos prováveis as lesões iatrogênicas. Embora seja por motivo totalmente distinto, as unidades de emergência que contam com reduzido número de especialistas também ficam em situação semelhante, pois fixadores mais complexos têm sua colocação mais dificultosa e demorada, embora possuam maiores recursos(17).
A versatilidade das montagens do tipo tubo-tubo é muito grande e não requer material especial, mas apenas o que existe em qualquer centro cirúrgico em nosso meio.
Tivemos a possibilidade de testar essas montagens em condições que a princípio seriam adversas, como o fêmur e a pelve, local de concentração de grande força muscular. Mesmo nestas condições de solicitações maiores para os fixadores externos, não observamos falha do sistema de fixação(14).
Outra situação interessante que pudemos viver foi a de conduzir o tratamento até a consolidação com esses fixadores. Todas as nossas montagens eram rígidas e não passíveis de ser dinamizadas tardiamente(2). Classicamente, os fixadores externos rígidos são métodos intermediários de tratamento das fraturas, não devendo ser utilizados até a consolidação. Contradizendo a literatura, obtivemos a consolidação das fraturas com bom alinhamento em 90% dos casos. A reparação dessas lesões seguiu comportamento semelhante ao observado quando outros métodos de tratamento são utilizados. As lesões mais extensas necessitaram maior tempo para a cura, inclusive com utilização de enxerto ósseo autólogo em segundo tempo.
Tivemos em três pacientes indícios clínicos bastante sugestivos de infecção, mas não obtivemos confirmação laboratorial da existência de germes no foco fraturário. Julgamos que essa evolução, com baixa taxa de complicações infecciosas profundas, está diretamente relacionada com a estabilização adequada das fraturas, pouca manipulação das partes moles, associadas à conduta de não aproximar as bordas dos ferimentos ou incisões no atendimento cirúrgico de urgência(3,10).
Quanto ao material de osteossíntese externo, tivemos como defeito a deformação de presilhas do tipo pino-tubo, notada na segunda ou terceira utilização, em um terço delas. O material foi enviado ao fabricante, que estuda as possíveis soluções. Cabe ressaltar que, no projeto original, se previa um fixador descartável e que em nosso meio, por motivos óbvios, fomos tentados a reutilizá-lo. A observação foi possível por ter sido todo o material marcado e numerado.
Quando tivemos que trocar a fixação externa por osteossíntese interna, após o uso do fixador por mais de três semanas, optamos por esperar pela cicatrização completa das partes moles depois da sua retirada, antes do uso de placas e enxerto ósseo esponjoso de aposição, como recomenda a literatura(12).
A técnica utilizada para colocação dos pinos de Schanz foi importante para o retarde da soltura destes. Essa conclusão veio da experiência prévia de que os pinos colocados com técnica diferente têm período menor de estabilização.
Não pudemos identificar fatores que determinaram o retarde de consolidação em quatro das fraturas tratadas com o método (8% do total das fraturas tratadas por mais de quatro semanas).
Não realizamos estudo comparativo entre diferentes fixadores. Portanto, não nos permitimos comentários sobre eficiência entre diferentes métodos.
CONCLUSÕES
1) A consolidação em todos os pacientes ocorreu com formação de calo ósseo e não com ossificação primária, o que demonstra que a estabilidade não foi absoluta;
2) A aposição de enxerto ósseo esponjoso nos casos com lesão esquelética local grave deve ser precoce;
3) A utilização do fixador externo nas emergências é boa indicação, desde que sua instalação não agregue lesão tecidual e a estabilização obtida seja eficiente.
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