A luxação ou subluxação aguda da articulação radioulnal distal ocorre numa variedade de situações clínicas, podendo acontecer isoladamente ou em associação com fraturas da cabeça do rádio, fratura da extremidade distal do rádio, fraturas de ambos os ossos do antebraço ou até mesmo com a luxação de cotovelo(4).
Estas lesões correspondem a 7% de todas as fraturas de antebraço em adulto(15).
A lesão de Galeazzi, definida como fratura diafisária do terço distal do rádio associada a luxação da articulação radioulnal distal, foi relatada pela primeira vez em 1842 por Cooper(6). Posteriormente, estas lesões foram denominadas de fratura-luxação de Galeazzi, após a publicação de 18 ca-sos por Galeazzi em 1935(8).
O mecanismo de produção da lesão geralmente é a queda com a mão espalmada e o antebraço em pronação(7). Com a mão fixa ao solo, a rotação do corpo durante a queda causa hiperpronação e as forças resultantes cruzam a articulação radiocarpal, que se encontra fixa, produzindo fratura da diáfise do rádio. O rádio fraturado, então, encurta causando uma lesão do complexo triangular fibrocartilaginoso ou uma fra-tura do processo estilóide da ulna(3,7,15).
A conduta terapêutica nas fraturas de Galeazzi continua sendo empírica e variável, de acordo com os relatos encontrados na literatura. Estes incluem vários métodos conservadores(15,16) e muitos procedimentos cirúrgicos(10-14,16).
O objetivo deste trabalho foi rever nossa experiência com o tratamento cirúrgico das fraturas de Galeazzi.
CASUÍSTICA
No período compreendido entre 1990 e 1995, 25 pacientes com fratura de Galeazzi foram tratados cirurgicamente no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Barata Ribeiro.
Dezessete pacientes eram do sexo masculino e oito, do feminino. As idades variaram de 11 a 83 anos, com média de 32 anos. O período de acompanhamento variou de seis a 50 meses, com follow-up médio de 22 meses. O tempo transcorrido entre o acidente e a internação hospitalar variou de três a 52 dias, com média de 14 dias. O tempo transcorrido entre o acidente e a operação variou de sete a 57 dias, com média de 22 dias. Quatro pacientes foram operados dentro de dez dias após a fratura e 21, dez dias após.
Seis pacientes apresentavam lesões associadas. Vinte e quatro fraturas eram fechadas e uma era aberta (grau I de Gustillo). Em oito casos, a articulação radioulnal distal estava luxada e em 17 casos encontrava-se subluxada. O desvio da luxação ou subluxação radioulnal distal foi dorsal em 22 ca-sos e volar em três (fig. 1). Em seis casos, houve fratura da estilóide ulnal.
Em todos os casos a osteossíntese do rádio foi efetuada com placa de compressão dinâmica (3,5mm), sendo de quatro orifícios em um caso, cinco orifícios em dois casos, seis orifícios em 12 casos, sete em sete casos, oito orifícios em dois casos e dez orifícios em um caso. Em sete fraturas, o acesso e a colocação da placa foram volares, em 16 fraturas o acesso e colocação foram dorsais e em duas fraturas o acesso foi dorsal e a colocação da placa foi lateral (fig. 2). O enxerto ósseo autólogo foi empregado em dois pacientes.
A estabilidade da articulação radioulnal distal foi determinada durante a operação por manipulação e palpação após a osteossíntese do rádio. Os exames radiográficos peroperatórios foram realizados nas incidências ântero-posterior e perfil para confirmar a redução da articulação radioulnal distal.
Em quatro pacientes houve a necessidade de abordagem cirúrgica da articulação radioulnal distal, sendo realizada a osteossíntese da estilóide ulnal em dois casos e a liberação da interposição de partes moles em outros dois casos.
Dos 21 pacientes que não foram submetidos a redução cirúrgica da luxação radioulnal distal, dois foram tratados através de transfixação metálica provisória e percutânea do rádio à ulna, em sua extremidade distal.
Todos os pacientes foram imobilizados no pós-operatório com aparelho gessado axilo-palmar por período de seis semanas (18 casos com o antebraço em supinação completa e sete em posição neutra). As placas não foram removidas.
Os resultados foram classificados de acordo com os critérios de Mikic(14): bom, quando houve consolidação do rádio, sem subluxação e sem limitação dos movimentos; regular, na presença de um ou mais achados: retarde de consolidação, encurtamento do rádio, subluxação da articulação radioulnal distal, limitação da pronossupinação menor que 45º e limitação da função do punho e cotovelo; ruim, dor, deformidade do antebraço, pseudartrose, acentuado encurtamento ou angulação do rádio, luxação da articulação radioulnal distal, limitação da pronossupinação acima de 45º e grave restrição dos movimentos do punho e cotovelo.
RESULTADOS
Vinte pacientes apresentaram resultados bons e regulares. A queixa de dor esporádica do punho foi relatada por dois pacientes. A pseudartrose da estilóide ulnal ocorreu em três pacientes e a instabilidade da articulação radioulnal distal estava presente em seis pacientes, porém tais achados não afetaram o resultado funcional final, permitindo um movimento de pronossupinação acima de 45 graus. Dos seis pacientes com subluxação da articulação radioulnal distal, dois mostravam-se insatisfeitos com o aspecto estético do punho.
Cinco pacientes tiveram resultado ruim. Destes, em dois casos a articulação radioulnal distal estava luxada (fig. 3). Houve pseudartrose do rádio em um paciente e infecção óssea em outros dois. Os controles radiológicos peroperatórios não foram realizados em perfil absoluto, levando-nos a crer que a luxação radioulnal distal ocorrida em dois casos não foi reduzida. O paciente que evoluiu para pseudartrose do rádio (fig. 4) foi devido à má qualidade de redução da fratura e, dos que apresentaram infecção óssea, um deles tinha fra-tura exposta associada do cotovelo.
DISCUSSÃO
A fratura de Galeazzi também é conhecida como epônimo de fratura de Monteggia reversa, Piedmont ou Darrach-Hughston-Milch, sendo que, o que as distingue é a subluxação ou luxação associada da articulação radioulnal distal(15,16).
A fratura de Galeazzi é pouco freqüente, com incidência de 4 a 8% de todas as fraturas de antebraço, sendo mais co-mum no sexo masculino(11,15).
A fratura do rádio normalmente tem o traço oblíquo curto, freqüentemente com angulação dorsal na incidência lateral e encurtado na incidência ântero-posterior(13). Os seguintes aspectos radiográficos sugerem lesão traumática da articulação radioulnal distal, na presença de uma fratura isolada diafisária do rádio(7,11,12,14) (fig. 5):
° Fratura da estilóide ulnal na sua base;
° Alargamento do espaço da articulação radioulnal distal na incidência ântero-posterior;
° Luxação do rádio em relação à ulna na incidência lateral; e
° Encurtamento do rádio superior a 5mm relativo à ulna distal.
O tratamento conservador das lesões de Galeazzi, em adultos, tem mostrado persistência dos sintomas ou até mesmo da luxação recidivante ou persistente na articulação radioulnal distal em muitos pacientes(2,14).
Ao contrário destes relatos, estudos mais recentes de adultos submetidos a redução anatômica e fixação rígida de fratura do rádio mostram poucos problemas com articulação radioulnal distal(12,15,16). Porém, em muitos destes relatos, o diagnóstico e o tipo de tratamento da lesão da articulação radioulnal distal não foram enfatizados, sendo um exemplo a falta de referência da posição na qual o antebraço foi mantido após a fixação da fratura do rádio(12,13,15).
A fixação rígida do rádio é mencionada como um dos elementos mais importantes para a boa evolução de uma fratura de Galeazzi(11,12,15).
Em nosso estudo, todos os pacientes foram submetidos a osteossíntese rígida do rádio, com placa de compressão dinâmica de 3,5mm. O número de orifícios variou de quatro a dez, sendo, na maioria, 19 casos, entre seis e sete orifícios. Apesar de contrariar as normas atuais da AO de se fixar, no mínimo, sete corticais de cada lado da fratura, esta infração técnica não comprometeu o resultado, pois somente em um caso houve pseudartrose. Acreditamos que o uso da imobilização gessada axilo-palmar por seis semanas teve papel preponderante nestes resultados.
O maior problema da fratura de Galeazzi concentra-se na lesão da articulação radioulnal distal. Uma luxação simples da articulação radioulnal distal pode ser reduzida fácil ou espontaneamente, após fixação interna da fratura associada, ou pode ser reduzida através de manipulação incruenta se for uma lesão isolada(3). Uma luxação é completa quando estão caracterizadas irredutibilidade, subluxação recidivante ou luxação(3). O tratamento também é controverso, sendo citado que, na luxação dorsal, após redução, o antebraço deveria ser imobilizado em supinação e, na luxação volar, em pronação seguida de imobilização com aparelho gessado axilo-palmar por seis semanas, para permitir que a fratura do processo estilóide ulnal ou a lesão do complexo fibrocartilaginoso triangular cicatrizem(4).
A transfixação metálica radioulnal distal ajudaria a manter a redução da articulação radioulnal, completada com a imobilização gessada axilo-palmar em supinação(4,13). Por outro lado, Kraus & Horne(12) não recomendam a transfixação temporária da articulação radioulnal distal, nem a imobilização gessada axilo-palmar, afirmando que o tratamento de escolha consiste na fixação interna rígida da fratura do rádio.
Em nossa casuística, as lesões da articulação radioulnal distal foram tratadas sem um protocolo específico. A redução cirúrgica foi efetuada em quatro casos e a transfixação metálica provisória em outros dois.
Somando-se a isto, existe o fato que torna as lesões em nosso serviço mais difíceis de tratamento, pois a maioria dos pacientes só foi operada após dez dias da lesão inicial. Isso se deve ao fato de que o Hospital Municipal Barata Ribeiro não possui serviço de emergência e, conseqüentemente, os pacientes recebem o primeiro atendimento em outros hospitais. Posteriormente, muitos destes pacientes são encaminhados ao nosso serviço para tratamento, tendo que enfrentar fila de espera, pois a procura é muito grande, o que acarreta tempo maior para internação.
Em nossos resultados, ocorreram duas luxações e seis subluxações de articulação radioulnal distal. Na verdade, as luxações não foram reduzidas no peroperatório, pois os exames radiográficos não foram de perfil absoluto. Houve falha técnica. Apesar do elevado número de subluxações, o resultado funcional não foi muito comprometido. Principalmente nas lesões traumáticas não tratadas na fase aguda, acreditamos que é maior a necessidade da redução aberta da articulação radioulnal distal, caso a redução anatômica e fixação interna rígida do rádio não restabeleçam a relação anatômica radioulnal distal. A não redução ou a instabilidade pósredução da luxação na articulação radioulnal distal pode ser por interposição de partes moles (tendão extensor ulnal do carpo(5), extensor comum dos dedos(1), flexor longo do pole-(9,11) e até mesmo do nervo mediano(17)) ou devido a fratura desviada da estilóide ulnal(3).
Com o objetivo de corrigir nossas falhas e, conseqüentemente, diminuir o número de complicações na articulação radioulnal distal, adotamos o algoritmo de Kellam & Jupiter(11) (fig. 6), que cita opções terapêuticas para instabilidade e irredutibilidade na referida articulação.
Gostaríamos de salientar que a instabilidade pós-cirúrgica da articulação radioulnal distal pode ser devida à incapacidade do cirurgião em reconhecer a lesão e também à má qualidade dos exames radiológicos pré, per e pós-operatórios.
2. Bhan, S. & Rath, S.: Management of the Galeazzi fracture. Int Orthop 15: 193-196, 1991.
3. Bruckner, J.D., Lichtman, D.M. & Alexander, A.H.: Complex dislocation of the distal radioulnar joint - Recognition and management. Clin Orthop 275: 90-103, 1992.
4. Bruckner, J.D., Alexander, A.H. & Lichtman, D.M.: Acute dislocations of the distal radioulnar joint. J Bone Joint Surg [Am] 77: 958-967, 1995.
5. Cetti, N.E.:An unusual cause of blocked reduction of the Galeazzi injury. Injury 9: 59-61, 1977.
6. Cooper, A.: A treatise on dislocations and fractures of the joints, London, J. Churchill, 1842.
7. Dell, P.C.: Traumatic disorders of the distal radioulnar joint. Clin Sports Med 11: 141-159, 1992.
8. Galeazzi, R.: Uber ein besonderes Syndrom bei Verletzungen im Bereich der Unterarm Knochen. Arch Orto Unfallchir 35: 557-562, 1935.
9. Jenkins, N.H., Mintowt Czyz, W.J. & Fairclough, J.A.: Irreducible dislocation of distal radioulnar joint. Injury 18: 40-43, 1987.
10. Kauer, J.M.G.: The distal radioulnar joint. Anatomic and functional considerations. Clin Orthop 275: 37-45, 1992.
11. Kellam, J.F. & Jupiter, J.B.: Diaphyseal fractures of the forearm in skeletal trauma, Philadelphia, W.B. Saunders, 1992. V. 2, p. 1113-1117.
12. Kraus, B. & Horne, G.: Galeazzi fractures. J Trauma 25: 1093-1095, 1985.
13. Macule Beneyto, E., Arandes Remi, J.M., Feneres Claramunt, A. et al: Treatment of Galeazzi fracture-dislocations. J Trauma 36: 352-355, 1994.
14. Mikic, Z.D.J.: Galeazzi fracture-dislocations. J Bone Joint Surg [Am] 57: 1071-1080, 1975.
15. Moore, T.M., Klein, J.P., Patzkis, M.J. et al: Results of compression-plating of closed Galeazzi fractures. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1015- 1021, 1985.
16. Recking, F.W.: Unstable fracture-dislocations of the forearm (Monteggia and Galeazzi lesions). J Bone Joint Surg [Am] 64: 857-863, 1982.
17. Summer, J.M. & Khuri, S.M.: Entrapment of the median nerve and flexor pollicis longus tendon in an epiphyseal fracture-dislocation of the distal radioulnar joint. A case report. J Hand Surg [Am] 9: 711-714, 1984.
