Atualmente, não existe consenso quanto a como tratar das lesões do ligamento cruzado posterior, diferentemente do cruzado anterior, que é mais estudado e hoje tem linha de tratamento mais uniforme e aceita pela literatura mundial, com excelentes resultados. Provavelmente, esse fato é decorrente da maior freqüência de lesões do cruzado anterior e da maior variedade de resultados em lesões do cruzado posterior (muitos pacientes não apresentam limitações funcionais, enquanto para outros há restrições graves para atividades da vida diária)(6,7,18,19,23).
As lesões isoladas do cruzado posterior geralmente são pouco sintomáticas, optando-se em geral pelo tratamento conservador, muito embora saibamos que, a longo prazo, essas lesões acarretam artrose do compartimento medial e da articulação femoropatelar(2,3,13,21). Quando a sintomatologia é intensa, o tratamento cirúrgico é proposto, mas seus resultados não são comparáveis ao do já consagrado para o cruzado anterior.
Por outro lado, as lesões complexas do joelho envolvendo a lesão do ligamento cruzado posterior, em que a luxação se encaixa, necessitam de tratamento cirúrgico, pois o conservador dá péssimos resultados(15,16).
Neste trabalho analisaremos os resultados pós-operatórios de 31 casos de lesões graves de joelho envolvendo o cruzado posterior, tratados cirurgicamente de quatro formas distintas.
MATERIAL E MÉTODO
Foram analisados 54 casos consecutivos de lesões graves de joelho, envolvendo o cruzado posterior, atendidos no pron-to-socorro do nosso serviço, no período de 1982 a 1994. Desses, 31 pacientes que retornaram após convocação são a base deste trabalho; eles não tinham lesões prévias nos joelhos lesados.
Além do levantamento do prontuário analisando idade, sexo, lado acometido, tipo de trauma, situação relacionada a este, lesões associadas, tipo de tratamento cirúrgico instaurado, evolução e tempo pós-operatório e intercorrências, realizamos uma reavaliação durante a convocação, que investiga os seguintes itens:
1) Impressão pessoal do paciente quanto a seu estado atual (classificação em excelente, bom, regular e pobre);
2) Índice de Lysholm(14);
3) Exame físico minucioso: amplitude articular, Lachman ântero-posterior, gaveta anterior em rotação neutra (RN), rotação interna (RI) e rotação externa (RE) e posterior, estresse varo-valgo de 0º e 30º, jerk test, recurvatum, recurvatum em rotação externa, Appley em rotação interna e rotação externa com compressão e distração, derrame articular, dor no femoropatelar, crepitação no femoropatelar, instabilidade femoropatelar e genuvaro-valgo;
4) Lachman radiológico posterior (raios X)(8).
Os pacientes foram divididos em dois grupos com suas subdivisões:
Grupo I - lesão de cruzado posterior por avulsão óssea, tratados com reinserção do fragmento ósseo. Pós-operatório: olecranização por seis semanas + gesso-perneira nas primeiras três semanas;
RESULTADOS
Grupo II - lesões intersticiais do cruzado posterior:
IIA - tratados com reparação simples. Pós-operatório: gesso-perneira por seis semanas;
IIB - tratados com reparação + reforço com tendão do músculo semitendíneo. Pós-operatório: olecranização por seis semanas, associada a gesso-perneira nas primeiras três semanas;
IIC - tratados com reconstrução com enxerto autólogo de tendão patelar. Pós-operatório: gesso-perneira por seis semanas.
Todos os casos apresentavam lesões associadas, tratadas com as respectivas reparações cirúrgicas.
Quanto à análise estatística, realizou-se a distribuição da freqüência absoluta e relativa (%) dos valores amostrais nominais (qualitativos).
Nas comparações dos resultados, segundo a técnica cirúrgica, utilizou-se o teste exato de Fisher.
Para essa comparação, foi utilizado o termo satisfatório, nos casos com resultados excelentes e bons, e insatisfatório para os regulares e pobres.
Adotou-se o nível de significância de 5% (a = 0,05) e as diferenças estatisticamente significantes foram assinaladas com asterisco.
RESULTADOS
DISCUSSÃO
Desde a última década, o ligamento cruzado posterior (LCP) vem ganhando maiores atenções, talvez até pela maior quantidade de diagnósticos feitos atualmente, que, no passado, foram negligenciados.
Estudos anatômicos recentes(5) mostraram que o suprimento vascular do LCP, composto eminentemente de vasos da sinóvia adjacente, é mais abundante que o ligamento cruzado anterior (LCA), possibilitando, portanto, melhores resultados na reparação do LCP do que no LCA.
O tratamento das lesões do LCP baseia-se, antes de tudo, nos diferentes tipos de lesões, na associação com lesões combinadas e, principalmente, nas características próprias do paciente (presença de dor, atividade exercida, idade, queixa principal, entre outros).
É consenso, por exemplo, que lesões por avulsão de fragmento ósseo, relativamente raras, têm como tratamento cirúrgico a reinserção do fragmento, com ótimos resultados(17,24,25).
A despeito dos diferentes níveis de lesão intersticial do (20) (terço proximal, médio ou distal), a divisão é somente por avulsão óssea ou intersticial em geral.
Relata-se(10,22,25) que a reparação isolada das lesões intersticiais do LCP não estabiliza satisfatoriamente o joelho. Para tanto, Insall(11) prefere a reparação e reforço com semitendíneo e gracilis. Todavia, quando não possível, ou por ser lesão irreparável, ou por estarem também lesados, preconizase a reconstrução com enxerto de tendão patelar.
Uma importante variável a ser considerada é a gravidade das lesões associadas. Lesões isoladas do LCP, mais raras(12), têm melhor prognóstico, ao passo que as mais complexas e maiores, mais comuns, tendem a ser mais desanimadoras e, portanto, de maior indicação cirúrgica.
Devido às características de nosso serviço, a maioria dos pacientes em estudo foi vítima de traumas de alta energia, produzindo-se lesões mais graves que, muitas vezes, se traduzem em subluxação ou luxações do joelho (figura 1).
Neste estudo, foram analisados alguns tipos de tratamento: reinserção simples do fragmento ósseo, reparação de lesões intersticiais isolada ou com reforço (augmentation), com semitendíneo e reconstrução do LCP (figura 2), com enxerto de tendão patelar. Em todos os casos, as lesões associadas foram tratadas com reparação: sutura ou reinserção dos meniscos, reinserção de cápsula posterior e estruturas pósterolaterais, reparação do ligamento colateral medial e lateral, entre outros.
Em concordância com a literatura, os casos de reinserção óssea foram os mais animadores (grupo I): obtivemos 100% de resultados excelentes (impressão satisfatória do paciente, índice de Lysholm excelente e amplitude articular média de 0º-150º), apesar do número ainda restrito de casos (três).
No subgrupo IIA, em que se realizou a reparação simples, identificamos maior quantidade de resultados classificados como regulares/pobres (57%) e amplitude articular média (AAM) variando de 6º-104º.
Por outro lado, o subgrupo IIB, em que se realizou a reparação com reforço do semitendíneo, a maior parte aglutinouse entre excelentes/bons (75%), sem resultados pobres e apresentando amplitude articular de 3º-135º.
No subgrupo IIC (reconstrução com tendão patelar), houve também predominância de resultados excelentes/bons (66% dos casos), com apenas um caso classificado como pobre, que cursou com quadro infeccioso associado, além de amplitude articular média de 7º-109º. Vale ressaltar, entre-tanto, o pequeno tempo de seguimento (média de um ano e seis meses), principalmente por ser técnica introduzida mais recentemente em nosso serviço. Além disso, caracteriza-se por ser mais complexa e cursar com maior dor e, por conseguinte, maior tempo de imobilização, que resultará possivelmente em menor amplitude articular no pós-operatório; cerca de 50% desses casos necessitaram de liberação intra-arti-cular durante a evolução.
Muitos autores(1,4,9,10) relatam frouxidão ligamentar posterior residual, traduzida pelo exame físico através do teste de Lachman posterior.
Em nosso trabalho, observamos cerca de 41,9% dos casos de Lachman posterior. Contudo, em somente 6,4% consta-tou-se a posteriorização sob estresse da tíbia em relação ao fêmur, através do Lachman radiológico.
Particularmente, um paciente pertencente ao subgrupo IIA, em que foi realizada ressonância magnética para avaliação de instabilidade póstero-lateral residual, não apresentava Lachman posterior ao exame físico, além de Lachman radiológico ausente (figura 3). Todavia, constatou-se na ressonância magnética a ausência do LCP, dando lugar a tecido fibrótico no local (figura 4).
Sugere-se, portanto, que a reparação aguda pode ter sido de vital importância, permitindo uma fibrose posterior com função de um LCP-like, além de reafirmar a importância da reparação das lesões associadas.
Um dado surpreendente é que 66% dos casos considerados excelentes pelo índice de Lysholm, independentemente do grupo de tratamento, apresentavam Lachman anterior ao exame físico. Acreditamos, desta forma, que esses pacientes não solicitam tanto dos joelhos quanto no período anterior à lesão, conclusão esta em consonância com Parolie(18).
CONCLUSÃO
Apesar de os resultados não apresentarem diferenças estatisticamente significativas, nossa impressão é de que a reparação associada com reforço do semitendíneo (subgrupo IIB) apresenta os melhores resultados. A reparação simples é a de pior prognóstico. Reserva-se o enxerto com tendão patelar para os casos cuja reparação com tendão do semitendíneo não é viável.
Clancy Jr., W.G., Narechania, R.G. & Rosenberg, T.D.: Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in rhesus monkeys. A histological, microangiographic, and biomechanical analysis. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1270-1284, 1981.
Clancy Jr.,W.G. & Smith, L.:Arthroscopic anterior and posterior cruciate ligament reconstruction technique. Ann Chir Gynaecol 80: 141-148, 1991.
Cledenin, M.B., Sleder, J.G. & Heckman, J.D.: Interstitial tears of the posterior-cruciate ligament of the knee. Orthopedics 3: 764, 1980.
Covey, D.C. & Sapega, A.A.: Anatomy and function of the posterior cruciate ligament. Clin Sports Med 13: 3, 1994.
Cross, M.J., Fracs, M.B. & Powell, J.F.: Long-term followed of posterior cruciate ligament rupture: a study of 116 cases. Am J Sports Med 12: 292, 1984.
Dandy, D.J. & Pusey, R.J.: The long-term results of unrepaired tears of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Br] 64: 92, 1982.
Hernandez, A.J., Rezende, M.U. & Camanho, G.L.: "Lachman radiográfico": uma proposta para a avaliação sagital da tíbia em relação ao fêmur. Rev Bras Ortop 27: 709-715, 1992.
Hughston, J.C. & Sdegenhardt, T.C.: Reconstruction of the posterior cruciate ligament. Clin Orthop 164: 59, 1982.
Hughston, J.C., Bowden, J.A., Andrews, J.R. & Norruood, L.A.: Acute tears of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 62: 438, 1980.
Insall, J.D., Windsor, R.E., Scott, W.N. et al: Surgery of the knee, 2nd ed., Churchill Livingstone, 1993.
Kaplan, M.J. & Clancy Jr., W.G.: Alabama sports medicine experience with isolated and combined posterior cruciate ligament injuries. Clin Sports Med 13: 3, 1984.
Kennedy, J.C., Roth, J.H. & Walker, D.M.: Posterior cruciate ligament injuries. Orthop Digest 7: 19-32, 1979.
Lysholm, J. & Gillquist, J.: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 10: 150-154, 1982.
Meyers, M.H.: Isolated avulsion of the tibial attachment of the posterior cruciate ligament of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 57: 669, 1975.
Meyers, M.H. & Harvey Jr., J.P.: Traumatic dislocation of the knee joint: a study of eighteen cases. J Bone Joint Surg [Am] 53: 16, 1971.
Meyers, M.H., Moore, T.M. & Harvey Jr., J.P.: Follow-up notes on articles previously published in the Journal: traumatic dislocation of the knee joint. J Bone Joint Surg [Am] 57: 430, 1975.
Parolie, J.M. & Bergfeld, J.A.: Long-term results of nonoperative treat- ment of isolated posterior cruciate ligament injuries in the athlets. Am J Sports Med 14: 35-38, 1986.
Satku, K., Chew, C.W. & Seow, H.: Posterior cruciate ligament injuries. Acta Orthop Scand 55: 26, 1984.
Savatsky, G.J., Marshall, J.L., Warron, R.F. & Bauer, W.H.: Posterior cruciate ligament injury. J Bone Joint Surg [Am] 64: 536, 1982.
Skyhar, M.J., Warren, R.F. & Ortiz, G.J.: The effects of sectioning of the posterior cruciate ligament and posterolateral complex on the articular contact pressure within the knee. J Bone Joint Surg [Am] 75: 694-699, 1993.
Strand, T., Molster,A.O. & Engesaeter, L.B.: Primary repair in posterior cruciate ligament injuries. Acta Orthop Scand 55: 545, 1984.
Torg, J.S., Barton, T.M., Pavlov, H. & Stine, R.: Natural history of the posterior cruciate ligament-deficient knee. Clin Orthop 246: 208, 1989.
Torisu, T.: Isolated avulsion fracture of the tibial attachment of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 59: 68, 1977.
Trickey, E.L.: Injuries of the posterior cruciate ligament. Clin Orthop 147: 76, 1980.
