As fraturas cominutivas da diáfise do fêmur representam uma das mais graves lesões do aparelho locomotor e constituem, ainda hoje, grande desafio para seu adequado tratamento. Embora existam diversos métodos de tratamento, parece não haver grandes controvérsias quanto ao mais racional, na maioria dos grandes serviços do mundo. O método tradicional e clássico, com tração transesquelética, seguida de imobilização gessada, está atualmente superado, restringindo-se apenas às crianças menores de 12 anos e aos casos especiais de politraumatizados, sem condições de cirurgia. Nessas fraturas complexas, com grande cominuição, existe imensa dificuldade em se conseguir uma redução adequada, sem grandes encurtamentos, desvios rotacionais e angulares. O tratamento pelo método clássico com tração tem como inconveniente principal o longo período de imobilização do paciente em leito hospitalar, o que significa custo muito elevado. Encurtamentos maiores que 2cm, desvios angulares maiores que 20º e desvios rotacionais são muito freqüentes com essa modalidade de tratamento.
Em 1940, Küntscher(9) descreveu seu método, com encavilhamento intramedular fechado, considerando-o como o mais funcional, anatômico e fisiológico, nas fraturas recentes. Com o decorrer do tempo, foi sendo amplamente utilizado, especificamente nas fraturas transversas da diáfise do fêmur. Nas fraturas complexas, com grande cominuição e instáveis, jamais se admitiu seu emprego. A partir de 1979, com Ruedi & Luscher(18), foram apresentados os primeiros resultados com a técnica de compressão dinâmica com placas e parafusos. Esse método também foi muito divulgado e utilizado, dando a impressão, no início, de que tudo havia sido solucionado, sem maiores problemas. Com o seguimento a longo prazo desses pacientes, foram observados vários tipos de complicações, tais como retardamento de consolidação, refraturas e elevado percentual de infecções. Por essas razões, vem sendo abandonado em alguns países.
Em 1980, Winquist & Hansen(20) relataram sua experiência no tratamento das fraturas cominutivas com a haste intramedular. Apresentaram uma classificação com cinco tipos de cominuição, sendo que as mais graves e instáveis necessitavam de outras modalidades complementares de estabilização, tais como cerclagem com arame de aço, tração contínua, aparelhos de gesso ou tutores. Em suas observações, apresentaram baixo índice de complicações: infecção, 0,4%; retardamento de consolidação, 0,3%; encurtamento superior a 2cm, 3%; consolidação viciosa com rotação maior que 20º e angulação maior que 10º, 3%. Por outro lado, Johnson et al.(8) relataram elevado índice de infecção (13%) e de retardamento de consolidação (21%), para as fraturas tratadas com haste e com cerclagem. Também mostraram alto percentual de encurtamentos maiores que 2,5cm e angulação maior que 15º com o método de tração contínua.
Os melhores resultados apresentados nas estatísticas dos grandes serviços foram obtidos com a haste intramedular com bloqueio, estático ou dinâmico, dependendo do grau de instabilidade, pelo método fechado(1,2,4,11,16,17,21,22). O objetivo de nosso trabalho é demonstrar, com base em nossas observações, que o tratamento das fraturas complexas da diáfise do fêmur, com haste intramedular, aberto, combinado com cerclagem, é um procedimento eficiente, econômico e, acima de tudo, adequado aos hospitais de médio e de pequeno porte, sem intensificador de imagem.
MATERIAL E MÉTODO
No período de fevereiro de 1990 a fevereiro de 1994, 321 fraturas diafisárias do fêmur foram tratadas no Centro Hospitalar de Camaragibe. Dessas, 218 eram cominutivas, sendo 141 de grau III e 77 de grau IV; foram fixadas com a haste intramedular de Küntscher, complementadas com cerclagem. Todos os pacientes eram adultos, com idade entre 17 e 45 anos (média de 34,5 anos).
O tempo médio de seguimento foi de 3,5 anos. Desses pacientes, somente seis pertenciam ao sexo feminino. Selecionamos, para este trabalho, apenas as fraturas dos graus III e IV, sendo 66 do lado esquerdo e 152 do lado direito: 65 pacientes apresentavam lesões em outros segmentos. A causa principal das fraturas foi acidente por veículos motorizados, num total de 130 (59,63%); 34 deveram-se a projéteis de arma de fogo (PAF) (15,55%) e 54 foram provocadas por outros traumatismos (24,77%). Todos os pacientes foram encaminhados da Emergência dos Hospitais Getúlio Vargas, Otávio de Freitas e da Restauração, pertecentes à rede pública do Estado, onde estavam internados por período compreendido entre dois e 15 dias, com média de 6,5 dias.
Todos os pacientes foram operados após um período médio de 4,5 dias (quatro a dez). Essa variação estava na dependência das condições orgânicas, edema do membro e da qualidade da pele da região. Embora a grande maioria fosse constituída de jovens, com média de 34,5 anos, encontramos, em 6,7% deles, alterações laboratoriais na série vermelha, com taxa de hemaglobina inferior a 9g/dl, com contagem de hemácias inferior a 3.000.000/mm3. Nessas condições, indicávamos sempre transfusões pré-operatórias. Todos os pacientes pertenciam à classe pobre, com renda familiar de um a dois salários e tinham baixa escolaridade. A totalidade submeteu-se a tração contínua transtibial, enquanto aguardava a cirurgia.
Técnica cirúrgica - Os pacientes foram operados em decúbito lateral. Antes da abordagem cirúrgica, fazíamos o cálculo aproximado do comprimento e da largura do canal medular, através de radiografias comparativas com o membro contralateral. Os pontos de referência utilizados foram: extremidade proximal do GT, extremidade distal das epífises posteriores dos côndilos femorais. A largura do canal medular do fêmur era avaliada na sua porção proximal, ao nível do istmo e na sua porção distal. Se levarmos em consideração que existe diferença de 10 a 15% das medições radiológicas com as dimensões anatômicas, poderemos ter um cálculo bem aproximado. A abordagem do foco de fratura sempre foi realizada através dos septos intermusculares, com respeito absoluto às estruturas anatômicas. Sempre tínhamos em mente evitarmos manipulações e descolamentos desnecessários. Os fragmentos da cominuição eram reduzidos com suavidade, com reconstituição anatômica, e fixados com arame de cerclagem. Em seguida era feita fresagem do canal medular, a mais econômica possível, com particular atenção para a área de cominuição. A haste selecionada era introduzida e sua porção distal se fixava na região metafisária do fêmur, justaepifisária. A anestesia utilizada foi a raquidiana. Dreno de aspiração contínua por 24 horas. Como medida profilática para as complicações trombembólicas, utilizamos Aspirina, na dosagem de 100mg por dia, por período mínimo de três semanas, com início 72 horas antes da cirurgia. Antibioticoterapia profilática com gentamicina 80mg uma hora antes da cirurgia, mantida por 24 horas, com intervalo de oito horas. No primeiro dia do pós-operatório, iniciávamos os exercícios ativos, com contrações isométricas dos músculos do membro operado, com mobilização ativa de todas as articulações. No segundo dia do pós-operatório, após a retirada do dreno de sucção, o paciente era liberado para deambulação com muletas e sem carga. O tempo de permanência hospitalar esteve compreendido entre oito e 21 dias, com média de dez dias. A primeira revisão era feita com 30 dias, quando avaliávamos suas condições gerais, a amplitude dos movimentos articulares e a qualidade da musculatura. Realizávamos sempre um controle radiológico, que comparávamos com o do pós-operatório imediato. Nessa ocasião, encorajávamos o paciente a deambular com apoio suave no solo, porém sem carga. Aos 60 dias, na segunda revisão, autorizávamos carga correspondente a 50% do peso corpóreo, para as fraturas do grau III, e com carga total aos 75 dias (dez semanas). Nas fraturas do grau IV, carga parcial de 50% na 10ª semana e total aos três meses (12 semanas). No terceiro controle, aos três meses, 86,78% dos pacientes já apresentavam consolidação da fratura, evidente ao exame radiológico.
RESULTADOS
Nos pacientes acompanhados, observamos que 139 (64%) apresentavam amplitude dos movimentos do joelho em torno de 120º após o 4º mês e de 130º ao final do 7º mês; oito pacientes apresentavam arco de movimentos inferior a 90º no fim do 1º ano (3,66%); 69 somente conseguiram atingir a amplitude de 120º no fim do 12º mês de seguimento (31,65%). Essa recuperação tardia dos movimentos de flexão do joelho ocorreu nos pacientes mais idosos, com idade acima de 40 anos e com fraturas do grau IV. Padronizamos, como orientação do nosso serviço, a retirada da haste após o 14º mês, com comprovação clínica e radiológica de boa consolidação da fratura.
Tempo de consolidação - Nas fraturas do tipo III, média de 3,5 meses (2,5 a 5m). Nas fraturas do grau V, média de 4,5 meses (3,5 a 6,5m). Não tivemos casos de consolidação viciosa, rotacional ou angular.
Complicações
Infecções - Profunda: tivemos seis casos, que representaram 2,75% do total. Desses, dois pacientes se recuperaram integralmente, após drenagem ampla da ferida, complementada com antibióticos por via parenteral (cefalosporina 1g IV, de 6/6 horas, durante um período de 15 dias). A ferida permaneceu aberta e a cicatrização se fez por segunda intenção, após o segundo mês. Três pacientes apresentaram maiores complicações, com agravamento do quadro infeccioso, que nos obrigou a indicar a retirada da haste e a estabilizar a fratura com fixador externo monoaxial, permanecendo, da mesma maneira, a ferida aberta (1,4%). Um deles desenvolveu pseudartrose, que foi tratada com fixador de Ilizarov. A consolidação ocorreu após o 14º mês, permanecendo, porém, um trajeto fistuloso residual.
Perfuração do córtex femoral - Tivemos cinco casos que foram solucionados satisfatoriamente durante o ato cirúrgico e que não apresentaram complicações posteriores (2,29%).
Retardamento de consolidação - Tivemos três casos, todos em fraturas do grau IV, que consolidaram após o oitavo mês.
Reação de osteólise em torno dos fios de cerclagem - Encontramos em dois casos, o que representa 0,91% do total.
Nunca utilizamos enxerto ósseo.
DISCUSSÃO
Embora a grande maioria dos trabalhos consultados admita que a osteossíntese intramedular fechada apresenta os melhores resultados, em nosso grupo de pacientes conseguimos percentual elevado de bons resultados, principalmente se levarmos em consideração que atuamos num universo da classe marginalizada da nossa sociedade(1,4,8,10,11,13,16,17).
Num estudo comparativo realizado por Leighton et al.(10), os resultados foram considerados como equivalentes, embora com maior número de complicações, para os casos de osteossínteses fechadas. A única e real diferença entre os dois tipos está ligada apenas ao aspecto cosmético, sem a cicatriz resultante do método aberto(12,14,20,23). Hansen & Winquist(7), no entanto, afirmam que o método fechado diminui o tempo de hospitalização, a perda sanguínea durante o ato cirúrgico, o tempo de consolidação e o percentual de retardamento de consolidação e de infecção, com mais rápida recuperação do paciente. Winquist & Hansen(20,21), para as fraturas do tipo IV, utilizaram a haste intramedular, complementada com cerclagem, para impedir os desvios rotacionais, angulares e o encurtamento. Nos grandes centros, com tecnologia avançada, a utilização da haste intramedular com bloqueio e fechada constitui o método preferencial, embora apresente, mesmo assim, percentual de complicações relativamente elevado(1-4,6,7,10,12,13).
Em nossa bibliografia, os resultados estatísticos abrangiam todos os tipos de fraturas, do I ao V, sem destaque especial para as mais complexas. Em nosso trabalho, selecionamos apenas as fraturas dos tipos III e IV. Não concordamos com a opinião de alguns autores, que consideram o método aberto como ultrapassado, em face do "elevado" percentual de infecção. Ao contrário, acreditamos que ele é mais simples, eficiente e seguro, pois permite a correção de todas as deformidades existentes. A infecção é risco inerente a toda cirurgia de grande porte e que pode ser extremamente reduzida com medidas rigorosas de anti-sepsia, com técnica cirúrgica esmerada, com absoluto respeito às estruturas nobres e com o emprego de antibióticos profiláticos. Na verdade, a infecção é a mais grave das complicações das cirurgias do aparelho locomotor; por isso, temos a responsabilidade de reduzi-la a limites racionais aceitáveis. A cerclagem é considerada por al-guns pesquisadores como capaz de produzir necrose, por bloqueio da circulação do periósteo. Em nossos pacientes, em apenas dois casos observamos áreas de osteólise na zona de fixação.
Acreditamos que o método aberto com cerclagem é especialmente válido para os pacientes jovens, em que os gran-des desvios e encurtamentos são inaceitáveis.
CONCLUSÕES
1) A osteossíntese intramedular aberta com cerclagem dos fragmentos parece-nos um método seguro e eficiente, adequado especialmente para os hospitais de pequeno e de médio porte, que não possuem equipamento intensificador de imagens.
2) Os bons resultados dependem essencialmente de uma técnica cirúrgica precisa, com reconstituição anatômica da fratura.
2. Chapman, M.W. & Blackman, R.C.: Closed intramedullary nailing of femoral shaft fractures: a comparison of two techniques. J Bone Joint Surg [Am] 58: 732-736, 1976.
3. Christie, J., Court-Brown, C., Kinninmonth, A.W.G. et al: Intramedullary locking nails in the management of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Br] 70: 206-210, 1988.
4. Custódio, P., Lotufo, E., Godoy, B.M. et al: Osteossíntese fechada dos ossos longos pela técnica de Küntscher. Rev Bras Ortop 13: 169-171, 1978.
5. Funk, J.F., Wells, R.E. & Street, D.M.: Supplementary fixation of femoral fractures. Clin Orthop 60: 41-49, 1968.
6. Gross, A., Christie, J., Taglang, G. et al: Open adult femoral shaft fractures treated by early intramedullary nailing. J Bone Joint Surg [Br] 75: 562-565, 1993.
7. Hansen, S.T. & Winquist, R.A.: "Closed intramedullary nailing of fractures of the femoral shaft. Part II: Technical considerations", in Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, St. Louis, C.V. Mosby, 1978. Vol. 27.
8. Johnson, K.D., Johnston, D.W.C. & Parker, B.: Comminuted femoral shaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and intrame- dullary nail, or an interlocking intramedullary nail. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1222-1235, 1984.
9. Küntscher, G.B.G.: The Küntscher method of intramedullary fixation. J Bone Joint Surg [Am] 40: 17-26, 1958.
10. Leighton, R.K., Waddell, J.P., Kellam, J.F. et al: Open versus closed intramedullary nailing of femoral shaft fracture. J Trauma 26: 923-926, 1986.
11. Liszt, P.O., Julio, C. et al: Haste intramedular bloqueada. Descrição da técnica do bloqueio distal do fêmur. Rev Bras Ortop 29: 527-530, 1994.
12. Martinus, B., Terge, T. & Ivar, R.: Torsional deformity after intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Br] 75: 799- 803, 1993.
13. Morelli, R.S.S., Castro, A.C.B., Assis, M.C. et al: Considerações sobre o tratamento das fraturas do fêmur com haste intramedular de Küntscher. Rev Bras Ortop 28: 499-503, 1993.
14. Mueller, K.H.: "Intramedullary nailing of comminuted fractures with additional fixation", in Instructional Course Lectures, the American Academy of Orthopaedic Surgeons, St. Louis, C.V. Mosby, 1973. Vol. 22, p. 207-213.
15. Ricardo, S.S.M., Alexandre, C.B.C. et al: Considerações sobre o tratamento das fraturas do fêmur com haste intramedular de Küntscher. Rev Bras Ortop 28: 499-503, 1993.
16. Rodrigues, A.C.M. & Ortiz, J.: Osteossíntese intramedular do fêmur a foco fechado, sem intensificador. Rev Bras Ortop 23: 279-282, 1988.
17. Rokkanen, P., Slatis, P. & Vankka, E.: Closed or open intramedullary nailing of femoral shaft fractures? A comparison with conservatively treated cases. J Bone Joint Surg [Br] 51: 313-323, 1969.
18. Ruedi, T.P. & Luscher, J.N.: Results after internal fixation of comminuted fractures of the femoral shaft with DC plates. Clin Orthop 138: 74- 76, 1979.
19. Santos, A.C.A., Almeida, J.C., Andião, R.A. et al: Osteossíntese intra- medular. Complicações mediatas. Rev Bras Ortop 14: 113-115, 1979.
20. Winquist, R.A. & Hansen Jr., S.T.: Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing. Orthop Clin North Am 11: 633- 648, 1980.
21. Winquist, R.A., Hansen, S.T. & Clawson, D.K.: Closed intramedullary nailing of femoral fractures: A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg [Am] 66: 529-536, 1984.
22. Winquist, R.A., Hansen Jr., S.T. & Pearson, R.E.: Closed intramedullary shortening of the femur. Clin Orthop 139: 54-61, 1978.
23. Zanasi, R., Rotolo, F., Romano, P. et al: Intramedullary osteosynthesis. I. Küntscher nailing in the femur. Ital J Orthop Traumatol 16: 143-157, 1990.
