Tratamento de ferimentos deixados abertos com o método de sutura elástica*

Ao lermos artigo de revisão de Raskin(1) sobre o tema lesões vasculares agudas no membro superior, no subtítulo síndromes compartimentais, observamos em sua fig. 3 um exemplo mostrado por esse autor que nos chamou a atenção por seu aspecto exótico. Havia uma seqüência de fotografias de esmagamento grave do braço e antebraço, com desenvolvimento de síndrome compartimental. Uma das fotos mostrava a pele com incisão ventral arqueada, longitudinal em todo o antebraço, estando a ferida aberta, porém presa por borrachas em ziguezague. Na legenda da figura citava que as bordas da pele foram reaproximadas frouxamente com elástico estéril para prevenir retração. No final da discussão sobre síndrome compartimental, diz que observou que a sutura de retenção com elástico estéril entrelaçado é extremamente eficaz. Refere que, quando o edema do membro diminui, sutura ou enxerto de pele podem ser executados com segurança.

No texto pouco foi dito sobre esse método, tampouco fez qualquer outra referência. Porém, como diz o provérbio chinês, "uma pequena figura vale mais do que mil palavras". Assim, passamos a utilizá-lo em fasciotomias e em ferimentos cuja opção era deixar abertos. Neste artigo mostramos a experiência inicial com este artifício simples que consideramos de grande valor.

MÉTODO

A ferida aberta é mantida sob tensão elástica suave, que é exercida por elásticos de borracha estéreis. A tensão é conseguida através de sutura da borracha com pontos de náilon presos ao subcutâneo e fáscia superficial. Inicia-se com um ponto na extremidade da ferida e a seguir um de cada lado nas bordas de pele opostas. Traciona-se o elástico na direção da parte cruenta da ferida aberta e faz-se giro de 180 graus, trançando-o. Novamente dá-se um ponto de cada lado da pele, prendendo-os à borracha estéril. Executando novo giro estaremos trançando a borracha, deixando-a pronta para novos pontos de sutura. De forma sucessiva, avançamos até o fim da incisão. As figs. 1 e 2 mostram com maior precisão o que descrevemos acima. Na seqüência do tratamento, durante curativos sob anestesia, podemos trocar as borrachas por novas, aplicando maior tensão, se assim julgamos necessário.

Após ceder o edema, em sete a dez dias, conforme a intensidade do trauma, retiramos as borrachas e executamos a sutura.

PACIENTES E RESULTADOS

Utilizamos o método em quatro pacientes - duas mulheres (seis e 15 anos de idade) e dois homens (nove e 43 anos), os quais tiveram suas incisões e ferimentos deixados abertos com sutura elástica.

A menina de seis anos (paciente 1) apresentava fratura dos ossos do antebraço direito e sinais de síndrome compartimental em evolução (fig. 2). Ocorreram fraturas no rádio e na ulna. Na ulna as fraturas ocorreram no olécrano e no terço distal, ambas com mínimo desvio. O rádio fraturou no terço distal, havendo grande desvio; acompanhava essa fratura luxação anterior da cabeça radial. Providenciamos reduções cruentas da fratura do rádio distal e da luxação de sua cabeça, seguidas de osteossínteses com fios de Kirschner. Tratamos a luxação por via de acesso póstero-lateral do cotovelo e encontramos fratura do olécrano com esmagamento ósseo, porém sem haver lesão da cartilagem articular. Fizemos fasciotomia antebraquial através de duas vias de acesso: uma proximal ântero-medial com 3cm e outra anterior, no terço médio e distal do antebraço, com 8cm.

A paciente de 15 anos apresentava luxação exposta da articulação radiocárpica esquerda havia 48 horas com ferimento ventral no punho, com forma irregular (paciente 2). Prolongamos o acesso em baioneta para fazer o desbridamento e lavagem do ferimento. Instalamos fixador externo e deixamos a ferida aberta com sutura elástica.

O menino de nove anos (paciente 3) apresentava fratura exposta dos ossos do terço distal do antebraço direito, com osteossíntese intramedular com fios de Kirschner, ferida suturada e infectada. Aumentamos o acesso por incisão em baioneta, chegando a comprimento total de 12cm. Encontramos grande abscesso na loja flexora que invadia distalmente o canal carpiano e chegava ao terço médio do antebraço. Após drenar o abscesso, desbridamos os tecidos desvitalizados e fizemos fasciotomia no antebraço com apoio de via de acesso ântero-medial no terço proximal do antebraço e abertura do canal do carpo por prolongamento da incisão distal da baioneta. As feridas foram tratadas com o método descrito.

O paciente de 43 anos apresentava fratura articular cominutiva do rádio direito e após osteossíntese por via ventral e fixador externo (paciente 4). Optamos em deixar a incisão de 8cm aberta devido à presença de grande edema que tornava isquêmica a pele junto aos pontos da tentativa de sutura habitual. Assim, postergamos o fechamento da pele por uma semana.

Em todos os pacientes foi possível a sutura secundária da pele sem necessidade de enxerto. Entretanto, as duas fasciotomias apresentaram cicatrizes inicialmente hipertróficas, que melhoraram com a maturação do colágeno, demonstrando que houve eficiência no método. Não entraremos em detalhes de tratamento e resultados das fraturas por considerarmos fora do escopo do presente trabalho. Entretanto, pelo tipo raro de fraturas e a luxação na paciente 1, cabe fazer alguns comentários sobre o seguimento; as fraturas consolidaram sem problemas e sua reabilitação funcional foi total (figs. 3 e 4).

DISCUSSÃO

O método mostrou-se extremamente eficiente em situações que necessitam que deixemos a pele aberta por alguns dias. A experiência anterior neste tipo de situação geralmente nos remetia à necessidade de enxertia de pele, constante quando a ferida ficava aberta durante duas semanas. Isso ocorria devido à retração da pele, que tornava impossível a sutura, mesmo com descolamentos no subcutâneo. O máximo que conseguíamos fazer para obter a cobertura era: sutura parcial, rotações de retalhos e aplicação de enxertos de pele.

Ressaltamos que a indicação de aplicar os pontos no subcutâneo e fáscia superficial é modificação, pois na figura de Raskin observamos pontos aplicados à pele. Consideramos tal cuidado importante para evitar sofrimento adicional da borda de pele, agravando a condição do ferimento. Evita também piora do aspecto estético local, com cicatriz "em samambaia". Na fase de fechamento da ferida, com o problema principal controlado e com a diminuição do edema, há melhor condição de colocarmos pontos de apoio no subcutâneo, minimizando a cicatriz local.

O principal intuito deste artigo é divulgar este método que, sem dúvida, será muito útil para cirurgiões que tratem estes tipos de traumas.