Tenossinovite estenosante, vulgarmente chamada "dedo em gatilho", é a constrição da bainha tendinosa geralmente associada à superfície áspera do tendão. Resulta na interferência com o deslizamento macio normal do tendão dentro da bainha.
Na literatura sabemos que dedo em gatilho acomete mais mulheres do que homens e incide preferencialmente na idade adulta. Quanto à etiologia, existem várias teorias, porém a mais aceitável é de microtraumatismo. Em futuro próximo veremos quantidade de pacientes cada vez maior com esse tipo de problema devido ao aumento da expectativa média de vida. Em relação à fisiopatologia, a alteração principal ocorre na bainha tendinosa, que nesses casos fica bastante aumentada de volume, perdendo seu brilho, adquirindo aspecto edematoso e de tecido fibroso denso. Em relação às crianças, normalmente ocorre "dedo em gatilho" devido a problemas intrínsecos do tendão e não da bainha, como se verifica nos adultos. Baseados neste conceito, usamos até a presente data esta técnica somente em pacientes adultos.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de janeiro de 91 até novembro de 95 aplicamos este método em 59 pacientes, sendo 45 do sexo feminino, confirmando a expectativa geral. Os dedos mais acometidos foram o indicador e médio, que corresponderam a 60% da totalidade. A menor incidência foi a do dedo polegar. A idade média dos pacientes verificada era de 58 anos. O paciente mais jovem tinha 45 e o mais idoso, 72 anos.
Aprendemos que "dedo em gatilho" deve ser tratado inicialmente com uma infiltração na polia, devendo-se evitar a superfície tendinosa, a fim de não enfraquecê-lo devido ao uso da cortisona. Se houver recidivas, como episódios de bloqueios articulares importantes, o tratamento de escolha seria a cirurgia. Nesses casos o paciente necessitaria de internação, anestesia e o procedimento seria a abertura da polia.
Como muitos pacientes apresentavam contra-indicações ao uso da cortisona, como, por exemplo, diabetes, hipertensão e outros, além do problema socioeconômico, quando os que não tinham plano de saúde não podiam arcar com os gastos decorrentes da internação, então, procuramos outra alternativa. Neste caso utilizamos técnica com agulhas 25 x 8, por terem rigidez necessária para seccionar a polia. Após assepsia e com uso de luvas descartáveis, utilizamos 1cc de anestésico sem adrenalina. Após fazermos o reconhecimento do nódulo na região palmar no nível da cabeça dos metacarpianos, notamos perfeitamente essa polia endurecida quando o paciente faz os movimentos de flexoextensão dos dedos e sentimos o vencimento deste obstáculo. A agulha penetra nesse nível, bem no meio da polia, a fim de se evitar estruturas vasculonervosas.
Iniciamos a "raspagem" segurando a base da agulha com os dedos polegar e indicador, como se usa uma caneta. A sensação é auditiva e táctil, pois quando começamos a romper a bainha o barulho é o mesmo como se estivéssemos rasgando um tecido resistente de couro. Este processo demora menos que um minuto e, quando se rompe a bainha, a agulha penetra no tendão, a sensação táctil se torna mais suave e escorregadia. Imediatamente mandamos mover os dedos e aquele bloqueio desaparece. Por precaução colocamos duas tiras de esparadrapo no dedo acometido, imobilizando um dedo contralateral. Durante as primeiras 24 horas prescrevemos uso de gelo, algumas vezes, onde foi realizada a técnica percutânea. No dia seguinte o paciente pode mover normalmente os dedos.
CONCLUSÃO
Para satisfação nossa, este método também foi testado por dois médicos no exterior. Eastwood(4), em janeiro de 1992, publicou uma técnica de abertura percutânea no tratamento do "dedo em gatilho" em que usou agulha nº 21. Ele considerou essa técnica bastante efetiva, conveniente, segura e bem tolerada pelos pacientes. Nesse artigo é descrito que 94% dos pacientes tiveram remissão completa dos sintomas, não ocorrendo nenhuma complicação e recidivas. Segundo o autor, essa técnica poderia ser uma escolha para cura dos casos de "dedo em gatilho", com sintomas de mais de quatro meses de duração.
Pope & Wolf(8) publicaram em 1995 um artigo sobre o tratamento percutâneo do "dedo em gatilho", no qual fazem um estudo em 25 cadáveres frescos, em que, após aplicarem o método percutâneo de Eastwood, abriam com incisão no foco para verificar o que havia ocorrido após essa técnica. Foram notadas abrasões superficiais, em alguns casos, do tendão superficial. Na maioria dos casos houve completa abertura da polia após exploração aberta. Nesse trabalho não fazem referência a complicações no nervo digital ou no tendão flexor. Segundo esses autores, não foi usada essa técnica nos dedos indicador e polegar devido à proximidade do nervo digital.
Em nosso estudo a técnica foi considerada segura, econômica e bem aceita pelos pacientes, porém é necessário ter-se perfeito conhecimento da anatomia da mão. Após adquirir prática suficiente, este método se torna extremamente fácil.
1. Anderson, B.: Treatment of flexor tenosynovitis of the hand trigger finger with corticosteroids. A perspective study of response to local infection. Arch Intern Med: 151-153, 1991.
2. Buch-Jaeger: The results of conservative management of trigger finger. A series of 169 patients. Ann Chir Main Memb Sup 11: 189-193, 1992.
3. Bunnel: Surgery of the hand, Lippincott, 1951. p. 673-674.
4. Eastwood: Percutaneous release of the trigger finger. J Hand Surg 17: 114-117, 1992.
5. Hart, F.D. & Clarke, A.K.: Clinical problems in rheumatology, Martin Dunitz, 1993. p. 214-215.
6. Lambert, M.A.: Controlled study of the use of local infection in treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg 17: 69-70, 1992.
7. Paul, A.S., Davies, D.R. & Haines, J.F.: Surgical treatment of adult trigger finger under local anaesthetics the method of choice? J R Coll Surg Edinb 37: 341-342, 1992.
8. Pope, D.F. & Wolf, S.W.: Safety and efficacy of percutaneous trigger finger release. J Hand Surg 20: 280-283, 1995.
9. Sobota: Atlas de anatomia humana, Guanabara, 1993. Vol. 1, p. 270-272.
