Luxação e fratura-luxação posterior permanente do ombro (FLPO) é conhecida desde o século passado(3,4,12,29), porém poucos artigos, com número suficiente de casos, foram até hoje publicados.
É uma entidade infreqüente, correspondendo a aproximadamente 2% das luxações de ombro(40,51,65), sendo que a lesão bilateral é realmente rara(2,16,22) e foi descrita pela primeira vez em 1922(5).
A infreqüência da FLPO faz com que o médico não se lembre desta possibilidade e alguns autores(14,26,29) mencionam inclusive que, quando há a associação com uma fratura do colo do úmero, mais dificilmente o diagnóstico da FLPO será feito. Dados de literatura mostram que em aproximadamente 60% dos casos o diagnóstico não é feito no primeiro atendimento(9,51).
Em média, são acometidos 2,13 pacientes adultos masculinos para um feminino(9,21,50,53,63), sendo o trauma e as convulsões de origem neurológica ou choque elétrico (acidental ou medicinal) as principais causas de FLPO(8,9,21,35,63,64) (tabela 1).
Neste trabalho vamos reavaliar os resultados de nossos casos, tratados de acordo com a sistematização proposta por Hawkins et al.(21). Devido à dificuldade de agrupar estas lesões, estamos propondo uma classificação baseada na lesão, tempo entre a lesão e o tratamento (D-t) e as possibilidades de tratamento.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período compreendido entre maio de 1987 e fevereiro de 1996, tivemos a oportunidade de diagnosticar e tratar 86 ombros de 79 pacientes com FLPO. Sete pacientes tinham a lesão bilateralmente. Sessenta e três eram do sexo masculino e 16, do feminino. A idade média foi de 38,6 anos, variando de 14 a 79 anos. O ombro dominante foi afetado 46 vezes. Sessenta e quatro pacientes eram brancos e 15, não brancos. Trinta e nove pacientes tiveram como etiologia a convulsão, dois o choque elétrico e 38 sofreram traumas.
Trinta e nove pacientes chegaram ao nosso serviço ainda na fase aguda (menos de quatro semanas de lesão) e 40 pacientes apresentavam lesões na fase crônica. Destes, o D-t foi de 22,4 meses, variando de um mês a 300 meses (25 anos).
Dos casos crônicos, 22 não tiveram um diagnóstico preciso; quatro casos foram diagnosticados como luxação anterior de ombro e três diagnosticados como fratura do colo do úmero. Em cinco ombros de quatro pacientes, foram realizadas operações prévias com diagnósticos incorretos. Dois ombros fo-ram corretamente diagnosticados e inicialmente tratados: um por redução e fixação com pino transfixante e o outro por operação que não conseguimos identificar. Seis pacientes procuraram nosso serviço, já na fase crônica, sem terem sido tratados por qualquer médico e quatro foram a nós encaminhados com diagnóstico correto e sem tratamento prévio.
Nenhum dos pacientes apresentava alterações neurológicas decorrentes do trauma, sendo que um paciente tinha lesão iatrogênica do nervo axilar, decorrente de operação prévia.
Todos os casos, agudos e crônicos, foram radiografados nas incidências ântero-posterior(28), de perfil da escápula(46) e axilar(59). A tomografia axial computadorizada não foi realizada em todos os pacientes, por problemas de ordem econômica ou pela impossibilidade de ser efetuada no momento adequado.
As classificações por nós utilizadas foram as descritas por Malgaigne(29), Hawkins(19) e a classificação de fraturas descrita por Neer(39) (tabelas 2 e 3), porém, estamos propondo uma classificação que agrupe todos os casos (tabelas 4 e 5).
Excluindo-se os casos em que as fraturas foram classificadas em colo anatômico, três e quatro partes, a concomitância de fratura do tubérculo menor ocorreu em 23 casos, do tubérculo maior em dois casos e a associação da fratura do tubérculo maior e do menor ocorreu em quatro casos.
Em nenhum dos casos agudos foram evidenciadas fraturas da borda da glenóide ou calcificações periarticulares; entretanto, nos casos crônicos, em 21 ombros havia a formação de reação periosteal na borda posterior da glenóide (neoglenóide), em três havia erosão importante da borda posterior da glenóide e em dois ombros pudemos constatar calcificações periarticulares.
O tempo mínimo de seguimento escolhido para a reavaliação foi de 12 meses. Para medirmos os graus de amplitude articular, utilizamos o método descrito pela Academia Americana dos Cirurgiões Ortopedistas(20). Para a análise estatística, foi utilizado o teste de Wilcoxon(56) para amostras pareadas. Como método de avaliação dos resultados, optamos pelo da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA)(10).
TRATAMENTO E RESULTADOS
Em vista de os grupos serem diferentes e para facilitar a compreensão, vamos analisar o tratamento e os resultados de cada grupo separadamente.
Grupo I: Redução incruenta e imobilização - Quando a lesão de McLaughlin (lesão ântero-lateral da cabeça, ou lesão de Hill-Sachs invertida - figura 1) comprometia menos que 20% da cabeça do úmero (15 ombros), foram feitas redução incruenta e imobilização. O membro foi mantido em abdução de 20º e em rotação externa de 20º a 30º. Em nove casos a imobilização foi mantida por seis semanas, em dois casos por quatro semanas, um paciente recusou a imobilização, um dos pacientes retirou o gesso após dois dias e dois abandonaram o tratamento.
Nove puderam ser acompanhados, sendo a idade média de 37,7 anos (23 a 57 anos) e todos do sexo masculino. Com seguimento médio de 22 meses (12 a 40m), todos os nove ombros reavaliados foram classificados como excelentes, com UCLA médio de 34,9 pontos (34 a 35 pontos).
Grupo II: Redução e osteossíntese da fratura - Fizemos a redução e osteossíntese em sete ombros. Um paciente sofreu FLPO em três partes, tratado com cerclagem por fios inabsorvíveis nº 5. Este paciente abandonou o tratamento. Uma paciente de 16 anos sofreu FLPO em quatro partes e, por ser jovem, foi tratada com redução e osteossíntese. Após seguimento de 12 meses, não apresentou sinais radiográficos de necrose e obteve um UCLA de 33 pontos (bom). Três eram casos de FLPO do colo anatômico, que, também por serem jovens (16, 26 e 39 anos), foram tratados com redução e osteossíntese. Foram reavaliados após 12, 30 e 63 meses e obtiveram um resultado excelente e dois bons. Um dos casos mostrou, no estudo radiográfico após 63 meses da operação, pequena reabsorção do osso subcondral, porém sem comprometimento da articulação ou da função.
Em dois casos havia fratura de ambos os tubérculos, com lesão do manguito rotador. Foram tratados com redução e osteossíntese. Destes, um obteve resultado excelente (UCLA 34) e o outro apresentou necrose da cabeça do úmero. Este, com seguimento de 47 meses, obteve um UCLA de 31 pontos (bom).
Grupo III: Transferência do tendão do músculo subescapular - Quando a lesão comprometia mais que 20% e menos que 50% da cabeça do úmero (26 ombros), com D-t menor do que seis meses, a opção foi a operação descrita por Mc-Laughlin(32) ou a modificação de Neer(40). Vinte e um permaneceram imobilizados (ER 30º) por seis semanas e um paciente foi imobilizado por três semanas (teve seu tempo de imobilização diminuído, pois fizemos a modificação de Neer), e um paciente retirou o gesso antes de uma semana. Vinte ombros de 18 pacientes foram reavaliados. A idade média destes pacientes foi de 42,3 anos (22 a 64 anos), sendo 16 do sexo masculino.
- Reavaliação dos casos com menos de quatro semanas de lesão (agudos) - Com seguimento médio de 29,3 meses (12 a 84m), reavaliamos oito dos 11 casos operados. O UCLA médio foi de 32,8 pontos (22 a 35 pontos), sendo seis classificados como excelentes, um como bom e um como regular.
- Reavaliação dos casos com mais de quatro semanas de lesão (crônicos) - Com seguimento médio de 33,6 meses (12 a 74m), reavaliamos 12 dos 15 ombros operados. O D-t destes casos foi de 4,1 meses (2 a 10m). O UCLA médio foi de 29,7 pontos (5 a 35 pontos), sendo que quatro foram considerados excelentes, seis como bons, um como regular e um como mau. No caso classificado como regular (UCLA 26), cujo D-t era de nove meses e o paciente não permitiu a realização da artroplastia parcial, ocorreu afundamento da cabeça do úmero, devido a osteoporose. O mau (UCLA 5) evoluiu com infecção pós-operatória e sua radiografia mostrava necrose da cabeça do úmero; este, porém, não havia colaborado no programapós-operatório (fez seu primeiro retorno pós-operatório após um ano da operação!). O ombro que foi operado pela modificação técnica proposta por Neer manteve-se com estabilidade residual que somente melhorou após oito meses da operação.
Seis casos foram reavaliados após tempo médio de 19,5 meses (12 a 36m). A idade média destes pacientes foi de 53 anos (35 a 74 anos), sendo três do sexo masculino. Dois casos foram classificados como bons, três como regulares e um como mau, sendo que o UCLA médio foi de 24,6 pontos (18 a 30 pontos).
Grupo IV-B: Artroplastia parcial nos casos crônicos- Quando havia alterações na cartilagem da cabeça do úmero, a operação também foi a artroplastia parcial, realizada em 12 ombros. Para melhorar a estabilidade, a prótese foi colocada com retroversão média de 8,6º (0º a 15º) e em quatro operações tivemos necessidade de fazer capsuloplastia posterior (duas por via posterior e duas por via anterior); em cinco, tivemos que imobilizar o membro operado em rotação externa de aproximadamente 20º.
Tivemos a oportunidade de reavaliar dez ombros, opis dois pacientes abandonaramo tratamento. O D-t dos casos revaliados foi de 8,4 meses (2 a 14m), com média de idade de 46,3 anos (28 a 79a). Sete pacientes eram do sexo masculino. Com seguimento médio de 31,8 meses (12 a 59m), o UCLA médio obtido foi de 26,2 pontos (7 a 35 pontos), sendo que três foram considerados excelentes, três bons, dois regulares e dois maus. Um dos casos classificados como regular tinha lesão iattrogênica do nervo axilar em operação prévia. Os classificados como maus, um o foi por instabilidade da prótese, que foi retirada na 4º semana pós-operatória, e o outro por desgate da dlenóide,, obrigando a substituição da prótese parcial pela total aos três anos e dois meses (figura 2).
Grupo V: Artroplastia total- Quando o D-t for ainda maior, lesões irreversíveis da cartilagem da glenóide nos obrigam a eralizar a artroplastia total, o que ocorreu em cinco casos. O componente umeral foi colocado em retroversão média de 17º (10º a 20º) e em três oportunidades fizemos a tenodese da cabeça longa do músculo bíceps braquial degenerado. Um paciente foi imobilizado em rotação externa de aproximadamente 30º, por seis semanas.
Todos os cinco casos foram reavaliados em média 32,6 meses (23 a 45m) após a operação e o D-t foi de 41,2 meses (9 a 45m). A idade média foi de 43,2 anos (31 a 59 anos), sendo quatro pacientes do sexo masculino. Apenas um om-bro foi classificado como bom e os quatro restantes como insatisfatórios (um regular e três maus), sendo o UCLA médio de 17 pontos (3 a 30 pontos). Destes, com resultados insatisfatórios, um tinha pseudartrose grave da extremidade proximal do úmero que evoluiu com deiscência da sutura dos tubérculos; outro teve luxação anterior da prótese, sendo ulteriormente submetido a ressecção artroplástica; outro, paciente não colaborador, teve limitação importante dos movimentos e o último, apesar de não colaborador e alcoólatra, obteve um UCLA de 26 pontos (regular).
Grupo VI: Ressecção artroplástica, artrodese, reabilitação - Um de nossos casos, paciente de 45 anos de idade, estava com o ombro luxado havia 25 anos. Tentamos realizar artroplastia total, porém isso não foi possível. O tratamento de opção, então, foi o da ressecção artroplástica com sutura do manguito rotador em seu local original. Foi reavaliado após 55 meses e obteve um UCLA de 28 pontos (bom).
Outro caso tratado com esta técnica tinha o ombro luxado havia 18 meses. Durante a cirurgia foi verificada lesão grave e extensa do manguito rotador que impossibilitou uma artroplastia do ombro; não incluído na reavaliação, por não ter seguimento de 12 meses.
A outra possibilidade terapêutica para os casos crônicos é a artrodese. Fizemos esta operação em um paciente masculino, de 32 anos de idade, trabalhador da construção civil, cujo ombro luxara havia 15 meses. Foi acompanhado por 36 meses e estava bastante satisfeito com o resultado.
Dos 79 pacientes, nove não aceitaram o tratamento proposto e um não pôde ser cirurgicamente tratado por problemas clínicos; portanto, dez pacientes (dez ombros) não fo-ram operados. Todos foram reavaliados e tinham um D-t de 31,8 meses (3 a 96m). A idade média foi de 51,2 anos (36 a 68 anos), sendo oito do sexo masculino. O movimento articular destes pacientes era em média de 106,5º de elevação (40º a 155º), de -8º de rotação externa (-40º a +30º) e de L3 de rotação interna (articulação sacroilíaca a T7).
DISCUSSÃO
Em 1885, Malgaigne(29) já havia feito uma classificação baseada na posição que a cabeça do úmero assume quando da luxação, dividindo os casos em dois tipos, chamados de subacromiais e subespinhais. Há a descrição de um terceiro tipo, subglenoidal(44). Em nossos casos não classificamos nenhum como subglenoidal. Os casos classificados como subespinhais são extremamente raros(21); Dubousset(9) encontrou dois casos em 36 avaliados. Achamos apenas um caso assim classificado.
Procuramos enquadrar nossos casos na classificação descrita por Randelli(48), porém esta foi idealizada exclusivamente para casos crônicos. A classificação de Hawkins(19) agrega o fator tempo entre a lesão e o tratamento, porém exclui os casos em que ocorre fratura do colo do úmero. Sen-do assim, utilizamos também a classificação proposta por Neer(39) ("quatro partes") e tentamos elaborar uma classificação única que pudesse agrupar todos os casos e que procurasse orientar no tratamento (tabela 4).
A fratura do tubérculo menor é uma lesão associada muito (1,12,30,51), sendo que encontramo-la isoladamente em 23 ombros. A associação da FLPO com fratura do tubérculo maior é infreqüente(34,39) e tivemos oportunidade de verificar esta ocorrência em dois casos.
Conseguimos a redução incruenta em todos os 15 casos assim tratados. Não tivemos dificuldades em nossos casos até D-t de quatro semanas, que nos parece o máximo de tempo aceitável para se tentar a redução incruenta. Entretanto, esta pode ser impossível quando o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial(15,60) ou o manguito rotador(61) estiverem interpostos na lesão.
Todos os casos reduzidos incruentamente foram imobilizados em rotação externa, em aparelho gessado e por seis (21,45,55). Obtivemos excelentes resultados, praticamente sem nenhuma limitação de movimento, mesmo com a imobilização, aparentemente prolongada, de seis semanas. Resultados semelhantes aos obtidos por outros autores(9,58).
Se a redução incruenta não for possível devido ao tempo de luxação e se as lesões ósseas forem tão importantes que favoreçam a recidiva ou a artrose, o tratamento cirúrgico se impõe. Existem na literatura várias possibilidades cirúrgicas(9,11,17,18,25,27,31,34,42,47,49,52,57,62-64). A primeira sistematização do tratamento é feita por Neer(41) em 1982; foi com base nesta que tratamos nossos pacientes. Porém, a literatura ainda não pôde definir qual o tamanho da lesão de McLaughlin que indicaria a transferência do tendão do subescapular ou a articular(19,21,35,37,39,51). Parece-nos, entretanto, que em lesões que comprometam até 50% da cabeça do úmero a operação conservadora ainda pode dar bons resultados. Este foi o limite por nós estabelecido (figura 3, a e b).
A modificação de Neer(40) para a técnica de McLaughlin(32) é uma boa cirurgia(19,21,51). Porém, quando operamos um caso de FLPO, devemos lembrar que a anatomia está sempre distorcida e a osteotomia do tubérculo menor é feita com o ombro luxado e, portanto, com os parâmetros anatômicos alterados. Hoje em dia, com os materiais de sutura modernos, fortes e confiáveis, sentimo-nos perfeitamente seguros para suturar o tendão do músculo subescapular ao defeito ósseo (operação de McLaughlin).
Nossos resultados com a técnica de McLaughlin foram extremamente gratificantes. Avaliando todos os casos (agudos e crônicos), encontramos dez ombros classificados como excelentes, sete como bons, dois regulares e um mau. Tais resultados foram semelhantes aos obtidos por outros autores(6,21, 33,43,54,63). Outros(23,35), entretanto, não encontraram os mesmos bons resultados.
Podemos nos deparar com lesões que nos permitam realizar redução e osteossíntese da fratura, como no caso das FLPO em três partes, quatro partes e do colo anatômico. Os três casos em que fizemos redução e osteossíntese em fraturas do colo anatômico, efetuamo-los devido à baixa idade (16, 26 e 39 anos) e por terem sido tratados logo após a lesão. Os três pacientes estão evoluindo muito bem, com UCLA de 33, 33 e 34 pontos, já com seguimento razoavelmente longo (12, 30 e 63 meses). Devido à pequena casuística, nada podemos concluir, porém arriscamo-nos a afirmar que, nos casos de FLPO agudas do colo anatômico, esta seria a melhor conduta.
Os resultados obtidos com a artroplastia parcial nos casos agudos foram bastante decepcionantes, pois apenas dois pacientes obtiveram resultados bons, três regulares e um mau; portanto, quatro insatisfatórios. Interessante notar que os seis pacientes estavam satisfeitos com os resultados obtidos. A nosso ver, a análise de casos tratados com a artroplastia parcial na fase aguda deve ser feita separadamente daqueles tratados na fase crônica. Como podemos verificar, obtivemos melhores resultados nos casos crônicos, sendo que, dos dez ombros reavaliados, três foram classificados como excelentes, três como bons, dois como regulares e dois como maus. Infelizmente há poucos relatos(6,21,39,63,66) a respeito de resultados obtidos com as artroplastias parciais para o tratamento da FLPO, para análise mais adequada.
Quando o D-t for maior do que um ano, já existe degeneração da cartilagem glenóide e a artroplastia total se impõe(19). A análise de nossos resultados mostra que estes foram muito ruins. O UCLA médio foi de apenas 17 pontos e apenas um caso foi classificado como bom, sendo este o caso com o menor D-t, que era de nove meses. Apenas dois pacientes estavam satisfeitos com o resultado final obtido (tabela 5). As dificuldades técnicas e os insucessos na realização da artroplastia total em casos de FLPO também são citados por outros autores(9,21,41).
Quanto maior o D-t nas FLPO, mais difícil será a artro-plastia(37,42) e, em alguns casos, a artrodese pode ser mais prudente(38,51). Em muitos casos, em que o D-t for muito grande, é importante que o cirurgião tenha ampla experiência em artroplastias de ombro(6,21). Quando nos deparamos com ca-sos com D-t maior que dois anos, temos que analisar outras possibilidades, como a artrodese(7,51,64) e a ressecção artro-(24,36,40,52). Convém ressaltar que estas técnicas podem, eventualmente, ser realizadas quando do insucesso dos outros métodos para o tratamento da FLPO.
Alguns pacientes não podem ou não querem submeter-se a operação. Obviamente, são pacientes que, em geral, têm os ombros luxados já há algum tempo e que estão adaptados à deformidade. A função do ombro nesses pacientes pode ser boa e é decorrente da "neoglenóide" que se forma na região posterior da articulação(7,13,21,35,51,52,59).
2. Checchia, S.L., Pollock, R.G., Codd, T.P. et al: Treatment of bilateral posterior fracture dislocations of the shoulder: long term results. J Shoul- der Elbow Surg 5: S-35, 1996.
3. Cooper,A.: On the dislocation of the os humeri upon the dorsum scapulae, and upon fractures near the shoulder joint. Guy's Hosp Rep 4: 265- 284, 1839.
4. Cooper, A.A.: Treatise on dislocations and fractures of the joints (Cooper, B.B. (ed.), London, John Churchill, 1844. p. 391.
5. Costantini, H.: Luxation sous-acromiale bilaterále par action musculaire (epilepsie). Presse Med 5: 48-49, 1922.
6. Curtis, R.J. & Rockwood, C.A.: "Surgical treatment of late unreduced posterior dislocations and fracture dislocations of the shoulder", in The American Shoulder and Elbow Surgeons, Open Meeting, San Francisco, 1987. Proceedings, San Francisco - California/United States of Ameri- ca, 21-22 (paper 41), 1987.
7. Detenbeck, L.C.: Posterior dislocation of the shoulder. J Trauma 12: 183-192, 1972.
8. Dimon, J.H.: Posterior dislocation and fracture-dislocation of the shoulder: a report of 25 cases. South Med J 60: 661-666, 1967.
9. Dubousset, J.: Luxations postérieures de l'épaule. Rev Chir Orthop 53: 65-85, 1967.
10. Ellman, H. & Kay, S.P.: Arthroscopic subacromial decompression for chronic impingement: two to 5-year adult. J Bone Joint Surg [Br] 73: 395-398, 1991.
11. Fèvre, M. & Mialaret, J.: Indications et technique des butées rétro-glénoïdiennes dans les luxations postérieures de l'épaule. J Chir 52: 156-167, 1938.
12. Flower, W.H.: On the pathological changes produced in the shoulder joint by traumatic dislocations as derived from an examination of all the specimens illustrating this injury in the museums of London. Trans Path Soc London 12: 179-201, 1861.
13. Ganel, A., Horoszowski, H., Heim, M. et al: Persistent dislocation of the shoulder in elderly patients. J Am Geriatr Soc (6): 282-284, 1980.
14. Gerard-Marchant, P.: Diagnostic et traitement des luxations de l'épaule compliquées de fracture de l'humérus. J Chir (Paris) 31: 659-676, 1928.
15. Goldman, A., Sherman, O., Price, A. et al: Posterior fracture dislocation of the shoulder with biceps tendon interposition. J Trauma 27: 1083- 1086, 1987.
16. Goodfellow, J.W. & Boldero, J.L.: Bilateral synchronous posterior dislocation of the shoulder. Br J Surg 46: 413-415, 1959.
17. Greenhill, B.J.: Persistent posterior shoulder dislocation: its diagnosis and its treatment by posterior Putti-Platt repair. J Bone Joint Surg [Br] 54: 763, 1972.
18. Guilleminet, M.: Statistique personnelle des luxations anciennes de l'épaule traitées par reposition sanglante. Ann Chir 18: 1001-1004, 1964.
19. Hawkins, R.J.: Unrecognized dislocation of the shoulder. Instr Course Lect 34: 258-263, 1985.
20. Hawkins, R.J. & Bokor, D.J.: "Clinical evaluation of shoulder problems", in Rockwood, C.A. & Matsen, F.A. (eds): The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. V. 1, p. 149-177.
21. Hawkins, R.J., Neer, C.S., Pianta, R.M. et al: Locked posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 69: 9-18, 1987.
22. Honner, R.: Bilateral posterior dislocation of the shoulders. Aust N Z J Surg 38: 269-272, 1969.
23. Jarde, O., Staelen, L., Obry, C. et al: Les luxations postérieures traumatiques de l'épaule traitées par l'intervention de McLaughlin: à propos de douze observations. Ann Chir 42: 488-491, 1988.
24. Jones, L.: The shoulder joint: observations on the anatomy and physiology. Surg Gynecol Obstet 75: 433-444, 1942.
25. Judet, J., Judet, R., Lagranje, J. et al: A propos des luxations postérieures de l'épaule. Mem Acad Chir 83: 235-239, 1957.
26. Kavanaugh, J.H.: Posterior shoulder dislocation with ipsilateral humeral shaft fracture: a case report. Clin Orthop 131: 168-172, 1978.
27. Leyder, P., Augereau, B. & Apoil, A.: Traitement des luxations postérieures invétérées de l'épaule par double abord et butée osseuse rétro-glenoidïenne: a propos de quatre observations. Ann Chir 34: 806- 809, 1980.
28. Liberson, F.: The value and limitation of the oblique view as compared with the ordinary anteroposterior exposure of the shoulder: a report of the use of the oblique view in 1800 cases. A J R 37: 498-509, 1937.
29. Malgaigne, J.F.: Traité des fractures et des luxations, Paris, J B Baillière, 1855. p. 531-541.
30. Malgaigne, J.F.: Traité des fractures et des luxations: atlas de XXX planches, Paris, J B Baillière, pl. XXII, 1855.
31. May, H.: Nicola operation for posterior subacromial dislocation of the humerus. J Bone Joint Surg 25: 78-84, 1943.
32. McLaughlin, H.L.: Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 34: 584-590, 1952.
33. McLaughlin, H.L.: Follow-up notes on articles previously published in the journal: posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 44: 1477, 1962.
34. Meng, C.M. & Miltner, L.J.: The treatment of old dislocation of the shoul- der. Clin Med J (Engl) 50: 1161-1172, 1936.
35. Mestdagh, H., Urvoy, P., Berger, M. et al: "Résultats du traitement des luxations postérieurs traumatiques de l'épaule", in SOFCO, Réunion annuelle, 65, Lille, 1990. Proceedings. Rev Chir Orthop 70 (Suppl 1): 164, 1991.
36. Mills, K.L.G.: Simultaneous bilateral posterior fracture dislocation of the shoulder. Injury 6: 39-41, 1974.
37. Neer, C.S.: Prosthetic replacement of the humeral head: indications and operative technique. Surg Clin North Am 43: 1581-1597, 1963.
38. Neer, C.S.: Articular replacement for the humeral head. J Bone Joint Surg [Am] 46: 1607-1610, 1964.
39. Neer, C.S.: Displaced proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1077-1089, 1970.
40. Neer, C.S., Brown, T.H. & McLaughlin, H.L.: Fracture of the neck of the humerus with dislocation of the head fragment. Am J Surg 85: 252- 258, 1953.
41. Neer, C.S.,Watson, K.C. & Staton, F.L.: Recent experience in total shoulder replacement. J Bone Joint Surg [Am] 64: 319-337, 1982.
42. Neviaser, J.S.: Posterior dislocation of the shoulder: diagnosis and treatment. Surg Clin North Am 43: 1623-1630, 1963.
43. Nicola, F.G., Ellman, H., Eckardt, J. et al: Bilateral posterior fracture- dislocation of the shoulder treated with a modification of the McLaugh- lin procedure. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1175-1177, 1981.
44. Nobel, W.: Posterior traumatic dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 44: 523-538, 1962.
45. O'Connor, S.J. & Jacknow, A.S.: Posterior dislocation of the shoulder. Arch Surg 72: 479-491, 1956.
46. Patel & Charton, M.M.: Un cas de luxation traumatique postérieure de l'épaule. Lyon Chir 37: 369-371, 1941.
47. Porteous, M.J.L. & Miller, A.J.: Humeral rotation osteotomy for chronic posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 72: 468- 469, 1990.
48. Randelli, M. apud Walch, G., Boileau, P., Martin, B. et al: Luxations et fractures-luxations postérieures invétérées de l'épaule: à propos de 30 cas. Rev Chir Orthop 76: 546-558, 1990.
49. Reckling, F.W.: Posterior fracture-dislocation of the shoulder treated by a Neer hemiarthroplasty with a posterior surgical approach. Clin Or- thop 207: 133-137, 1986.
50. Robert, A. & Wickstrom, J.: Prognosis of posterior dislocation of the shoulder. Acta Orthop Scand 42: 328-337, 1871.
51. Rockwood, C.A.: "Fractures and dislocations of the shoulder. Part 2: Dislocations about the shoulder", in Rockwood, C.A. & Green, D.P. (eds.): Fractures, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1975. p. 686-718.
52. Rowe, C.R. & Zarins, B.: Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 64: 494-505, 1982.
53. Samilson, R.L. & Miller, E.: Posterior dislocations of the shoulder. Clin Orthop 32: 69-86, 1964.
54. Santos, P.S., Bonamin, C., Sobania, L.C. et al: Luxações e fraturas-luxações posteriores fixas do ombro. Rev Bras Ortop 27: 675-680, 1992.
55. Scougall, S.: Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 39: 726-732, 1957.
56. Siegel, S.: Estatística não paramétrica, São Paulo, McGraw-Hill, 1975.
57. Stableforth, P.G. & Sarangi, P.P.: Posterior fracture-dislocation of the shoulder: a superior subacromial approach for open reduction. J Bone Joint Surg [Br] 74: 579-584, 1992.
58. Stutz, K. & Ramseier, E.W.: Hintere Schulterluxationen im Patientengut der SUVA. Z Unfallchir Versicherungsmed 2: 85, 1992.
59. Thomas, M.A.: Posterior subacromial dislocation of the head of the hu- merus. A J R 37: 767-773, 1937.
60. Velghe, A., Humblet, P., Lesire, M.R. et al: Luxation postérieure récente de l'épaule: irréductibilité par inteposition du long biceps. Rev Chir Or- thop 74: 782-785, 1988.
61. Vichard, P. & Arnould, D.: Les luxations-fractures postérieures de l'épau- le: étude anatomo-pathologique et thérapeutique: à propos de 11 obser- vations. Rev Chir Orthop 67: 71-77, 1981.
62. Vukov, V.: Posterior dislocation of the shoulder with a large anterome- dial defect of the head of the humerus: a case report. Int Orthop (SI- COT) 9: 37-40, 1985.
63. Walch, G., Boileau, P., Martin, B. et al: Luxations et fractures-luxations postérieures invétérées de l'épaule: à propos de 30 cas. Rev Chir Or- thop 76: 546-558, 1990.
64. Wilson, J.C. & McKeever, F.M.: Traumatic posterior (retroglenoid) dis- location of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 31: 160-172, 1949.
65. Wood, J.P.: Posterior dislocation of the head of the humerus and the diagnostic value of lateral and vertical views. U S Navy 39: 532-535, 1941.
66. Zeltzer, D.G., Curtis, R.J. & Restrepo, C.: "Surgical treatment of chro- nic posterior dislocations and fracture-dislocations", in The American Shoulder and Elbow Surgeons, Open Meeting, 10, New Orleans, 1994. New Orleans-Louisiana: 20 (paper 10), 1994.
