É indiscutível a grande importância do complexo cápsu-lo-ligamentar como fator de estabilização do ombro. Mais de 90% das instabilidades glenumerais têm como causas primárias uma ruptura ou excessiva flacidez desse complexo; usualmente, o ligamento glenumeral inferior é o mais acometido. São poucas as situações em que outros desarranjos podem ser considerados como agentes causais. Dentre eles, algumas formas raras de lesões de Hill-Sachs, as de grandes proporções, que alteram a congruência articular, têm papel fundamental nas recidivas de certas instabilidades.
Para essas situações existem quatro possibilidades cirúrgicas, todas elas com o mesmo objetivo de impedir que o defeito póstero-lateral da cabeça do úmero alcance a borda anterior da glenóide, deste modo evitando a luxação (fig. 3). Esses procedimentos são: 1) cirurgias que promovam limitação da rotação externa; 2) osteotomia de retroversão do úmero; 3) transferência do infra-espinhoso; 4) associação destes.
As técnicas que estabilizam a articulação glenumeral através de limitação da rotação externa, como as cirurgias de Putti-Platt ou Magnuson-Stack, apresentam altos índices de recidivas, quando a instabilidade está associada com grandes defeitos de Hill-Sachs; portanto, não são bons procedimentos para essas condições.
A osteotomia de retroversão umeral proposta por Weber, apesar de apresentar bons resultados, é uma cirurgia complexa, trabalhosa, altera a anatomia normal do úmero e, além disso, apresenta alto potencial de complicações, como a pseudartrose e outros. Por isto, hoje(9) ela é julgada procedimento de salvação e sua indicação deve ser considerada nos casos de falhas cirúrgicas.
A transferência do tendão do músculo infra-espinhoso é considerada nova cirurgia e com poucos relatos na literatura. Apesar disso, os autores acreditam que ela ganhará credibilidade por ser procedimento pouco trabalhoso, não provocar grandes deformações na anatomia e por apresentar altos índices de contensão dessas instabilidades, com pouca limitação dos movimentos do ombro.
O objetivo deste trabalho é mostrar que o preenchimento dos grandes defeitos de Hill-Sachs, através da transferência tendinosa, leva à estabilização articular, com baixa morbidade.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1990 a 1995, foram estudados nove ombros de sete pacientes com instabilidade anterior do ombro com grandes lesões de Hill-Sachs (tabela 1). Dois eram do sexo feminino e cinco do masculino. A idade variou de 22 a 53 anos, com média de 38,4 anos. Seis ombros foram acometidos do lado direito e três do esquerdo. A primeira luxação em todos os casos foi relacionada com convulsões, três acompanhados de queda, dois inconclusivos e quatro sem nenhuma relação com queda durante as crises convulsivas (confirmado pelos familiares). Já as recidivas das instabilidades ocorreram com maior freqüência à noite, durante o sono ou quando arremessavam algum objeto com o ombro pouco abduzido e mais raramente durante as convulsões.
Uma paciente com eclâmpsia apresentou luxação bilateral glenumeral com grandes lesões de Hill-Sachs durante crise convulsiva sem nenhuma queda. Apenas o ombro direito ficou instável e foi submetido a cirurgia de Putti-Platt. Houve recidiva no pós-operatório, apesar da limitação da rotação externa. Foi realizada a transferência do infra-espinhoso e não houve até o momento novos episódios de luxação. Um paciente alcoólatra crônico não pôde ser operado por apresentar complicações clínicas, falecendo um mês após a internação. Uma artroplastia foi realizada devido a instabilidade e artrose associada. Mais duas cirurgias, uma de Putti-Platt e outra de Bristow, apresentaram recidivas no pós-ope-ratório (não foram reoperados).
O quadro clínico é muito sugestivo, com história de crises convulsivas, pelo menos no primeiro episódio da instabilidade. As luxações podem ser bilaterais, ocorrem com grande facilidade e com muita freqüência, principalmente à noite durante o sono. Os grandes defeitos de Hill-Sachs podem ser confundidos com tumores, infecções ósseas ou necrose asséptica. O diagnóstico preciso é confirmado com radiografias de boa qualidade e nas incidências de Stryker, ânteroposterior com rotação interna e axilar com rotação externa. A tomografia computadorizada foi realizada em todos os pacientes e a ultra-sonografia, em apenas um paciente, a qual mostrou facilidade para visibilizar o defeito ósseo.
Durante os testes sob anestesia geral, previamente à cirurgia, só conseguimos luxar os ombros quando promovemos uma gaveta anterior (translação anterior) e com poucos graus de abdução. A rotação externa foi necessária em apenas dois pacientes. Todos os ombros mostraram-se estáveis com 90º ou mais de abdução e rotação externa. A documentação radiológica foi realizada em todos os pacientes.
Terminados os testes, os pacientes são posicionados em decúbito lateral e a cirurgia é realizada por abordagem posterior. O deltóide é aberto na direção de suas fibras. A lesão de Hill-Sachs é encontrada imediatamente posterior ao tendão do infra-espinhoso, o qual é aberto em sua inserção. O tamanho dessas lesões foi em média de 4cm de comprimento por 1,5cm de largura; a profundidade não foi medida (fig. 5). É feita, então, uma exploração da articulação e o tendão é transferido para o interior do defeito, que é previamente cruentado (fig. 6). Inicialmente, usávamos suturas com fio de aço, mas hoje utilizamos o fio Ethibond nº 2. No pós-operatório usamos aparelho gessado tipo toracobraquial em um paciente e nos demais, apenas tipóia por três a quatro semanas. A amplitude de movimentos foi recuperada por curto período de tempo (figs. 7 e 8).
Os resultados foram baseados nos critérios de Rowe, que consistiram na avaliação da estabilidade, mobilidade e função no pós-operatório. Não houve nenhum caso de recidiva. Todos estavam satisfeitos durante a reavaliação. Com relação à rotação externa, houve recuperação completa em todos os casos, com exceção de uma paciente, submetida anterior-mente à cirurgia de Putti-Platt, com limitação de 30º. Houve discreta perda da rotação interna, não percebida pelos pacientes. Todos demonstraram confiança no ombro opera-do, sem sinal de apreensão e com retorno ao trabalho. Portanto, obtivemos um caso de bom resultado e três de excelente.
DISCUSSÃO
A instabilidade do ombro pode ser definida como incapacidade da manutenção da cabeça umeral centrada na fossa glenoidiana, principalmente durante os movimentos de trans-lação(4). Sabe-se que a integridade do complexo cápsulo-li-gamentar e a da arquitetura óssea são os principais fatores estabilizadores(5,7). A localização exata da lesão causal depende da direção das forças aplicadas no momento do trauma. A condição patológica mais freqüente é uma ruptura ou afrouxamento cápsulo-ligamentar(3) e, mais raramente, uma fratura da cabeça do úmero ou glenóide(5). As lesões de Hill-Sachs de tamanho significante podem comprometer a arquitetura da articulação glenumeral e, portanto, sua estabilidade.
Rowe(7) classificou as lesões de Hill-Sachs em: discretas (2cm x 3mm), moderadas (4cm x 5mm) e grandes (4cm x 1cm ou mais). As lesões pequenas ou moderadas são as mais freqüentes e, em nossa opinião, ocorrem como conseqüência do atrito da parte posterior da cabeça do úmero sobre a mar-gem da glenóide, durante o escape anterior da cabeça. Esses pequenos defeitos ósseos estão localizados na região póstero-lateral da cabeça umeral e são difíceis de ser vistos nas radiografias e não há nenhuma implicação na escolha dos métodos de tratamento cirúrgico. Nesses casos, os ombros deverão ser abordados pela frente sobre as estruturas ligamentares anteriores.
As grandes lesões, menos freqüentes, são verdadeiras fraturas de impressão. Elas ocorrem no momento da luxação inicial(2) e tomam forma em "V" semelhante ao do contorno anterior da glenóide (fig. 1). Segundo a literatura(7), elas são devidas às freqüentes recidivas e de longa duração. Em nos-sa opinião, o tamanho é determinado na primeira luxação e eventualmente poderá ser aumentado com as recidivas. O diagnóstico é feito com radiografias de boa qualidade nas incidências de Stryker, ântero-posterior com rotação interna (fig. 2) e axilar com rotação externa. A tomografia computadorizada (fig. 1), a ressonância magnética e a ultra-sonogra-fia podem ser utilizadas, quando necessário.
Adams(1), em 1947, já afirmava que, quando presentes gran-des defeitos ósseos da região posterior da cabeça do úmero, o ombro podia apresentar recidivas da instabilidade, mesmo sem desinserção labral anterior. Rowe(7) relata que a presença desses grandes defeitos foi importante fator responsável pelas recidivas, após cirurgias de Bankart. Snyder(8) contra-indica as reconstruções artroscópicas nos ombros instáveis associados com essas lesões, por serem consideradas fatores de risco para o insucesso.
Connolly(6,7), em 1972, seguindo o mesmo raciocínio de McLaughlin (transferência do subescapular nas luxações posteriores), foi o primeiro a propor a transferência do tendão do infra-espinhoso para o interior do defeito de Hill-Sachs. Após ampla revisão na literatura, encontramos apenas o relato de Willis(10), que obteve 5% de recidivas com o procedimento de Connolly. Escolhemos esta técnica em particular, por acreditar que ela corrige a patologia causal, converte o defeito de Hill-Sachs em estrutura extra-articular e não cria grandes distorções da anatomia, como as osteotomias do úmero, e não provoca limitações da rotação externa, como nas cirurgias de Putti-Platt e Magnuson-Stack.
CONCLUSÕES
O método cirúrgico proposto para o tratamento da instabilidade anterior do ombro, quando presentes grandes lesões de Hill-Sachs, levou à estabilidade da articulação glenumeral, sem comprometer seus movimentos. Somos da opinião de que a escolha deste procedimento vai ao encontro dos princípios gerais de tratamento das instabilidades, por acreditarmos que estas deformações ósseas são os principais fatores na gênese das recidivas. Após uma revisão cuidadosa da anamnese, mecanismos dos traumatismos, exame físico, achados radiológicos, testes sob anestesia e resultados cirúrgicos, os autores concluem:
1) Em todos os pacientes, foram necessárias as contrações musculares violentas (convulsões) para provocar a primeira luxação;
2) O tamanho do defeito de Hill-Sachs é definido na primeira luxação e eventualmente poderá aumentar com as recidivas;
3) Os grandes defeitos são capazes de alterar a arquitetura óssea aplanando a superfície posterior da cabeça umeral e facilitando seu escape sobre a glenóide;
4) Todos os ombros mostraram-se estáveis, com abdução acima de 90º e rotação externa, durante os testes sob anestesia;
5) A transferência do tendão do infra-espinhoso, além de preencher, converte o defeito de Hill-Sachs, que é uma lesão intra-articular em uma estrutura extra-articular, prevenindo assim as recidivas das luxações;
6) Não foi necessária nenhuma abordagem anterior sobre as estruturas ligamentares.
2. Calandra, J.J., Baker, C.L. & Uribe, J.: The incidence of Hill-Sachs lesions in initial anterior shoulder dislocations. Arthroscopy 5: 254-257, 1989.
3. Checchia, S.L., Doneux, P.S. et al: Tratamento cirúrgico da luxação anterior do ombro pela técnica da capsuloplastia associada com reparação da lesão de Bankart. Rev Bras Ortop 28: 609-616, 1993.
4. Harryman II, D.T., Sidles, J.A. et al: Translation of humeral head on glenoid with passive gleno-umeral motion. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1334-1343, 1990.
5. Matsen III, F.A. et al: Practical evaluation and management of the shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1994.
6. Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.
7. Rowe, C.R., Zarins, B. & Ciullo, J.V.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Aparent causes of failure and treat- ment. J Bone Joint Surg [Am] 66: 159-168, 1984.
8. Snyder, S.J. & Strafford, B.B.: Arthroscopy management of instability of the shoulder. Orthopedics 16: 993-1002, 1993.
9. Tibone, J.E.: Management of traumatic instability: technique and results, Instructional course lectures handout cover. The American Academy of Orthopaedic Surgeons, 63rd Annual Meeting, 1996. p. 170.
10. Willis, J.B., Meyn Jr., M.A. & Miller, E.H.: Infraspinatus transfer for recurrent anterior dislocation of the shoulder, Read at the Annual Meeting of The American Academy of Orthopaedic Surgeons, Las Vegas, Nevada, 1981. p. 27.
