O tratamento da luxação acromioclavicular aguda (LACA), grau III, da classificação de Allman-Tossy(1,73), é ainda um tema controvertido. Embora existam trabalhos que referem função normal em articulações cuja luxação não foi reduzida(4,48,70), a presença de uma luxação inveterada pode, com o tempo, provocar importantes perturbações na estabilização dinâmica, na força muscular do ombro(55) e no mecanismo de deslizamento subacromial.
Entre aqueles que acreditam no tratamento cirúrgico como a melhor forma de tratar a LACA, vários são os tipos de estabilização da articulação acromioclavicular (AAC), como o uso de fios de Kirschner, pregos de Steinmann, parafusos,etc(8,61,83). Essas fixações, ainda que eficientes, além das dificuldades técnicas a elas inerentes e das possíveis complicações relacionadas com a presença do material de síntese, exigem que este, na maioria das vezes, seja retirado em uma segunda intervenção.
Como conseqüência, as técnicas que utilizam as próprias estruturas ligamentares locais associadas a fixações com materiais de fácil obtenção e que, além disso, não precisem ser retirados, vêm sendo, cada vez mais, do interesse de todos os que tratam essas lesões(55,79,83).
Dessa forma, procuramos avaliar a técnica de Vukov, que consiste basicamente na firme fixação da clavícula ao ligamento coracoacromial por meio de pontos feitos com fios resistentes, aparentemente mais simples de ser executada e menos sujeita a possíveis complicações.
CASUÍSTICA E MÉTODO
A casuística deste trabalho é constituída de 22 ombros de 22 pacientes com diagnóstico de LACA do grau III, submetidos ao tratamento cirúrgico pela técnica de Vukov(79), no período de março de 1994 a janeiro de 1995. A idade variou de 17 a 62 anos (média de 30 anos e dois meses), o lado direito foi o mais atingido (68,2%), acometendo principal-mente os pacientes do sexo masculino (21 - 95,5%). Quanto à causa do traumatismo, encontramos grande incidência de acidentes viários (54,5%), tais como de moto (seis - 27,3%), de carro (três - 13,6%), de bicicleta (três - 13,6%). As outras causas foram queda simples (sete - 31,8%), queda de altura (dois - 9,1%), e atropelamento (um - 4,5%). O tipo de traumatismo mais comum foi o direto (trauma direto sobre a região súpero-lateral do ombro) em 19 pacientes (86,4%). To-dos os pacientes apresentavam dor à palpação da extremidade acromial da clavícula, dor à movimentação do ombro bem como a deformidade característica que a LACA produz, na qual a saliência da clavícula na região superior do ombro lhe dá o aspecto de "ombro caído". Todos os pacientes apresentavam o "sinal da tecla" e mobilidade anormal ântero-poste-rior. Três apresentavam escoriações nos ombros. Nenhum paciente apresentou lesão vasculonervosa associada. O ombro afetado e o contralateral foram radiografados nas incidências ântero-posterior sem e com tração axial, para a classificação das luxações e controle da fixação da clavícula. Todas as luxações eram do tipo III, segundo a classificação de Allman-Tossy(1,73).
Técnica cirúrgica
Os pacientes foram submetidos a anestesia geral, sendo posicionados com coxim colocado sob a escápula do lado a ser operado, a mesa cirúrgica em posição de cadeira de praia. Após a incisão na pele e a dissecção do tecido celular subcutâneo, a fáscia trapeziodeltóidea é seccionada, e os músculos deltóide e trapézio são desinseridos da clavícula e acrômio (1cm). A AAC é aberta para inspeção do disco articular, que deve ser extirpado se está lesado. Se íntegro, deve ser preservado, pois poderá ser usado como reforço para a sutura do ligamento acromioclavicular. O ligamento coracoacromial é então exposto após a dissecção do tecido gorduroso subclavicular. É feita a exérese de 5 a 8mm da extremidade acromial da clavícula seguindo a inclinação da face articular do acrômio (fig. 1). A seguir são feitos três orifícios, com broca de 2,5mm de diâmetro, nas bordas anterior e posterior da extremidade acromial da clavícula, transfixando-a em senti-do craniocaudal e distantes entre si cerca de 10mm (fig. 1). A clavícula é reduzida alinhando sua cortical superior com a do acrômio e fixada com fios inabsorvíveis (Ethibond 5 ou Mersilene 0 triplo), no ligamento coracoacromial, previa-mente passados nos três orifícios da borda anterior. O músculo trapézio é reinserido na clavícula com fios inabsorvíveis (Mersilene 0 duplo) nos orifícios posteriores (fig. 2). Posteriormente, o músculo deltóide bem como a fáscia trapeziodeltóidea e o ligamento acromioclavicular são reinseridos na clavícula firmemente com pontos simples separados de fio inabsorvível (Mersilene nº 0).
Pós-operatório
Após a alta hospitalar o paciente permanece com imobilização do tipo tipóia de malha tubular até completar a primeira semana. Esta imobilização é substituída por uma tipóia simples e o paciente é orientado para realizar a flexoextensão ativa do cotovelo e não elevar ativamente o ombro. A mobilização passiva (elevação do ombro) inicia-se na 3ª semana, de maneira progressiva, até completar sua amplitude total (180º) na 8ª semana. A partir de então os exercícios de fortalecimento muscular são iniciados e intensificados os exercícios para ganho de amplitude (pendulares, polia, etc.). Após a 12ª semana o paciente é submetido ao exame radiográfico na incidência ântero-posterior com tração axial para confirmação da estabilização da clavícula, sendo-lhe permitida a volta às atividades normais.
Os casos foram avaliados segundo os seguintes critérios clínicos: presença ou não de deformidade, presença ou não de dor à palpação do local operado e durante a movimentação do ombro, estabilidade da clavícula, mobilidade articular, retorno às ocupações habituais e satisfação do paciente.
Para avaliar a posição da clavícula radiograficamente utilizamos a incidência ântero-posterior com tração axial bilateral, classificando-a segundo Allman-Tossy em: sem desvio (a clavícula e o acrômio estavam alinhados); desvio parcial (havia desvio superior da extremidade acromial da clavícula em cerca de 50% em relação à altura da face articular do acrômio) e desvio total (havia desvio superior da extremidade acromial da clavícula, maior ou igual a 100%, em relação à face articular do acrômio). O exame radiográfico também permitiu avaliar a presença de calcificações ectópicas.
Do ponto de vista estatístico usamos o teste t de Fisher, com nível de significância no valor de 5% (a = 0,05), para avaliarmos a presença dos desvios parcial ou total em relação ao retorno precoce às ocupações habituais e à presença de calcificações infraclaviculares em relação ao tempo de espera para o tratamento cirúrgico.
Com a finalidade de avaliar os pacientes de maneira global, consideramos os seguintes critérios clínicos e radiográficos: ausência ou presença da dor à movimentação do ombro; ausência ou presença da estabilidade da clavícula; e posição da clavícula em relação ao acrômio no exame radiográfico.
Dessa forma, os critérios foram reunidos em três grupos: bom - ausência de dor à movimentação, a clavícula apresen-ta-se estável e sem desvio em relação ao acrômio; regular - ausência, ou presença de dor fraca à movimentação, a clavícula apresenta-se estável e com desvio parcial em relação ao acrômio; mau - presença de dor forte à movimentação, ou a clavícula apresenta-se instável ou com desvio total em relação ao acrômio.
RESULTADOS
As análises clínica, radiográfica e estatística pós-operatórias, bem como a análise global dos resultados, foram feitas após seguimento que variou de três a 16 meses (tempo médio: dez meses e 15 dias).
A deformidade estava presente em seis casos (27,3%); somente um paciente tinha dor fraca à palpação da extremidade acromial da clavícula; entretanto, três apresentavam dor à movimentação (dois, dor fraca e um, dor forte). Em 18 pacientes (81,8%) a clavícula era estável. A mobilidade do ombro, em relação ao lado contralateral, era normal na maioria dos pacientes. Somente dois relataram diminuição dos movimentos do ombro, que resultaram em retorno a suas ocupações habituais com restrições. Em média, nossos pacientes retornaram a suas ocupações habituais em dois meses e 15 dias (tempo mínimo, um mês e máximo, seis meses), e a grande maioria ficou satisfeita com o tratamento (21 - 95,5%). Segundo a avaliação radiográfica da posição da clavícula em relação ao acrômio, os resultados obtidos foram: sem desvio - 16 (72,7%), com desvio parcial - três (13,6%) e com desvio total - três (13,6%). Também observamos, em oito pacientes (36,4%), calcificações ectópicas infraclaviculares.
Não foram estatisticamente significantes a relação do retorno precoce às ocupações habituais e a tendência de desvio da clavícula (Fisher, p = 0,0536) e a relação entre o tempo decorrido entre as datas do trauma e do ato operatório e a tendência de formação das calcificações ectópicas infraclaviculares (Fisher, p = 0,24556).
As complicações encontradas foram: infecção superficial em seis casos (27,3%) e capsulite adesiva em três (13,6%). A avaliação global final foi: bom: 15 (68,1%); regular: dois (9,1%) e mau: cinco (22,7%).
DISCUSSÃO
A AAC forma, juntamente com a articulação esternoclavicular e as estruturas musculoligamentares adjacentes, o mecanismo suspensor da escápula que suporta, em condições normais, não só o peso do membro superior, mas também resiste às fortes trações nele exercidas em situações de sobrecarga(15,55,83).
Lesões da AAC que comprometem aquele mecanismo suspensor, dependendo da sua extensão, podem ocasionar perturbações funcionais (fadiga muscular e síndrome do impacto), alterações nervosas (por tração do plexo braquial) e degenerativas da AAC(55,83). Entretanto, ainda que a importância da integridade da AAC seja nesse contexto reconhecida, hoje, como no passado, a necessidade de sua reparação é contestada por muitos(22,77).
Hipócrates & Galeno(65), que na Antigüidade descrevem com precisão a LACA e indicam a forma de tratá-la por meio de bandagens contensivas, semelhantes às utilizadas nos nossos dias(1,37,50,72), relatam a dificuldade em manter a redução obtida, bem como o desconforto de tais imobilizações.
A LACA constitui 12% das luxações que ocorrem no cíngulo escapular e é mais comum nos indivíduos jovens, acontecendo principalmente na 3ª e 4ª décadas da vida(65) conforme pudemos também observar em nossa casuística (68,3%). O traumatismo direto na região látero-superior do ombro é o mais comum mecanismo causador dessas lesões, em concordância com o que ocorreu em nossos casos(35,58,76). É interessante salientar a alta incidência que tivemos de acidentes viários (motocicleta, carro e bicicleta - 54,5%)(6,9,24).
Em relação ao sexo, a predominância para nós foi dos ho-mens (95,5%), que, segundo Rockwood & Young(65), pode atingir proporções de 5:1 até 10:1. Esta suscetibilidade dos indivíduos do sexo masculino por esse tipo de lesão certamente é inerente à sua maior exposição aos traumatismos violentos.
No exame clínico observamos a deformidade peculiar a essa luxação, que provoca saliência da clavícula na região superior do ombro, dando-lhe o aspecto de "ombro caído"(65). Também observamos o "sinal da tecla" e a mobilidade ânte-ro-posterior anormal, características da LACA, o que já é visível à inspeção e completa a avaliação da magnitude da lesão. É importante salientar que não observamos lesões vasculonervosas em nossos pacientes, apesar da alta incidência de traumatismos de alta energia decorrentes de acidentes viários (54,5%)(6,24,39).
Do ponto de vista radiográfico a extensão da lesão pode ser avaliada utilizando a tração axial do membro superior(44). Rockwood & Young(65) valorizam a medida da distância coracoclavicular, relacionando-a com a presença de lesão não só ligamentar, mas também das inserções dos músculos deltóide e trapézio. Embora concordando com esses autores, não nos preocupamos em medi-la, uma vez que o grau III da classificação de Allman-Tossy(1,73) engloba as variantes descritas por aqueles autores(70) e, ainda mais, sendo todos casos de indicação cirúrgica, as lesões podem ser avaliadas no ato operatório. Convém salientar que as lesões das inserções dos músculos deltóide e trapézio sempre ocorrem, em maior ou menor grau, na LACA do grau III e que na técnica de Vukov a reinserção destas estruturas é sempre realizada.
Vários autores relatam bons resultados com o tratamento conservador da LACA do grau III(4,48,70), porém outros observam complicações importantes, como deformidade permanente, dor durante a prática esportiva ou aos grandes esforços, fraqueza muscular, além da maior dificuldade na reconstrução cirúrgica dos casos que, não reparados na fase aguda, tiveram que ser tratados na fase crônica(6,10,40,50). Também observamos em nossa prática diária vários casos de dor e disfunção do cíngulo escapular em pacientes que tiveram a LACA do grau III tratada conservadoramente. Dessa forma, indicamos o tratamento cirúrgico(42,49,67), que restaura o mecanismo suspensor da escápula(55,83) e possibilita o desbridamento articular, que é procedimento importante não só para a redução anatômica da clavícula(10,40,46), mas também para evitar alterações artrósicas futuras(18,59).
Desde Cooper(16), considerado o primeiro a realizar uma reparação cirúrgica da LACA, vários são os métodos cirúrgicos citados na literatura. Podemos esquematizá-los em: fixação acromioclavicular com fios resistentes não metálicos de sutura ou fios flexíveis de aço(16,80); fixação transarticular com fios de Kirschner ou parafusos(7,11,67,74); fixação coracoclavicular com parafuso(9,43,66,84); ou cerclagem subcoracóidea(32, 38,54); transferências musculotendíneas(3,5,21,30); artrodese da (60,71) e procedimentos que associam duas ou mais técnicas diferentes(12-14,25,31,35,41,47). Entretanto, tais procedimentos, do ponto de vista da técnica operatória, nem sempre são de fácil execução e, além disso, podem levar a complicações relacionadas com o material de síntese, tais como: quebra, migração, soltura, erosão da clavícula decorrente da passagem de fios flexíveis de aço ou próteses ligamentares de dácron sobre a clavícula, alterações artrósicas da extremidade acromial da clavícula nas fixações transarticulares com fios de Kirschner e, até mesmo, complicações nervosas transitórias(1,7,37,38,40,43,59,62,66).
Da mesma forma que a procura do melhor método de fixação da clavícula se tornou um desafio, o maior conhecimento da função estabilizadora das estruturas ligamentares adjacentes à AAC mostrou a importância de sua reparação ou de sua reconstrução(12,27,39,44,52,56,57,62,68,76,81,82). Convém salientar também a importância da função estabilizadora da musculatura local, representada pelos músculos deltóide e trapézio que, juntamente com o ligamento acromioclavicular, são estabilizadores primários da AAC. Assim, sua firme reinserção e sutura são passos imprescindíveis no tratamento cirúrgico da LACA(11,35,45,76,79,82).
Conseqüentemente, as técnicas que utilizam as estruturas ligamentares vizinhas, associadas às fixações com materiais de fácil obtenção e que não precisam ser retirados, estão, cada vez mais, sendo empregadas(25,79,83).
Uma das complicações, não só do método conservador como também do cirúrgico, são as alterações degenerativas precoces da AAC, cujo tratamento consiste na exérese da extremidade acromial da clavícula(33,53). Com o objetivo de prevenir esta complicação tardia, alguns autores passaram a indicar a exérese da extremidade acromial da clavícula já no tratamento da lesão aguda(79,81-83). Este procedimento pode ser prejudicial à força muscular do ombro(1,84); entretanto, muitos autores acham que ela não é danosa, desde que a clavícula esteja fixada firmemente(17,65,78,79,83).
A deformidade à inspeção constatada no PO teve seu correspondente clínico na instabilidade encontrada à palpação, caracterizada pelo desvio parcial ou total da extremidade acromial da clavícula, em relação ao acrômio, que é medido no exame radiográfico. Em nossa casuística observamos esta associação clínico-radiográfica em quatro pacientes (18,1%), o que consideramos um número excessivo e cuja explicação mais provável é a soltura ou afrouxamento dos fios de fixação da clavícula. Não está afastado, ainda que não consideremos provável, o esgarçamento ou mesmo a secção, pelos referidos fios de sutura, do ligamento coracoacromial. Entretanto, em dois pacientes, embora existissem a deformidade e a imagem radiográfica correspondente (desvio parcial), semelhante ao encontrado na literatura(24,25,38,39), não houve instabilidade, o que provavelmente aconteceu pela fibrose local.
Ainda com relação ao exame radiográfico, observamos calcificações ectópicas infraclaviculares presentes ao nível dos ligamentos coracoclaviculares e acromioclavicular, em oito pacientes (36,3%), porém sem relação com os achados clínicos(9,39,50,68,81,84). Também não encontramos relação entre as calcificações e o tempo de espera decorrido entre o trauma e
o ato operatório que, estatisticamente, não foi significante (p > 0,05).
A dor à palpação esteve presente em um paciente e à movimentação em três; entretanto, eles não apresentavam deformidade. Seis pacientes que apresentaram deformidade à inspeção não tinham dor à palpação ou à movimentação, o que corresponde aos achados da literatura(2,6,24,36,82).
A mobilidade articular foi normal na maioria de nossos pacientes(9,23,24,31,38,39,45,50-52,56,67,68,79,80,82,83). Entretanto, somente dois tiveram seus movimentos articulares diminuídos devido a uma capsulite adesiva secundária. O primeiro paciente recusou-se a realizar o tratamento que propusemos e o segundo recuperou parcialmente os movimentos após o exame de pneumoartrografia para diagnóstico da capsulite adesiva, que neste caso atuou como forma de tratamento(85).
Uma de nossas preocupações foi quanto ao retorno às ocupações habituais, uma vez que, feita a fixação da clavícula, o PO torna-se mais confortável sem a necessidade do uso de imobilizações. Isto permite o retorno gradual às atividades leves, ainda que com restrições. Por outro lado, o retorno irrestrito, inclusive para os esportes de contato físico, para Morrison & Lemos(51) deve só ser permitido após seis meses de PO, em oposição a outros autores(45,68). Nossos pacientes retornaram a suas ocupações habituais em período médio de dois meses e 15 dias, tempo este superior ao descrito por Vukov(79), Nascimento et al.(54) e Fernandes et al.(25). Em nossa casuística, dos seis pacientes que tiveram perda da redução, quatro retornaram a suas ocupações habituais entre um e dois meses e 15 dias (três - desvio parcial e um - desvio total). Acreditamos que a atividade física precoce desses pacientes, ainda que eles não tivessem sido liberados para tal, influiu diretamente na perda da redução da clavícula, pois, embora estatisticamente esta relação não tenha sido significante, o valor obtido foi próximo da significância (p = 0,0536).
As complicações estiveram presentes em 40,9% de nossos pacientes, o que consideramos excessivo, como também fo-ram observadas por vários autores(24,26,38,42,62,68,75). A infecção ocorreu em seis pacientes (27,3%), valor este superior ao encontrado por Fernandes et al.(25). Em dois pacientes ela foi superficial, não provocando deiscência da sutura da pele e, em quatro, ainda que superficial, houve deiscência. Convém salientar que a antibioticoterapia adequada e os curativos diários superaram essa complicação, que não interferiu nos resultados(25).
Outra complicação observada foi a capsulite adesiva (três - 13,6%) já mencionada na literatura(8,9,24-26,51). Bosworth(9) relaciona esta complicação com a fixação coracoclavicular e a cerclagem subcoracóidea, que Fernandes et al.(25) consideram ser causada por uma provável tendinite provocada pelo traumatismo direto. Em nossos três casos, todos vítimas de traumatismo direto, acreditamos mais na possibilidade de uma contusão das estruturas nervosas vizinhas (nervo axilar ou supra-escapular), como a causa desta complicação, ainda que tenha sido excluída uma lesão nervosa periférica pelo exame eletroneuromiográfico em dois casos.
Vinte e um dos 22 pacientes ficaram satisfeitos com o tratamento, mostrando que, como na literatura(9,24,36,38,39,50,68,81, 82,84), não há relação entre os achados clínicos e os radiográficos. Entretanto, isto não significa que os pacientes que não tiveram a sua clavícula suficientemente estabilizada não pos-sam no futuro apresentar disfunções do cíngulo escapular.
Com a finalidade de avaliar seus casos, vários autores ado-tam um sistema de pontuação para classificar os resultados(36, 39,41,42,45,79). Sem dúvida, a criação de diferentes formas para avaliar os resultados finais se deve à dificuldade em correlacionar os dados clínicos e radiográficos. O exemplo disto está nos pacientes satisfeitos com o tratamento, não obstante apresentem a clavícula instável e desviada. Embora conscientes desta dificuldade, também procuramos realizar uma avaliação global, baseada nos critérios clínicos - dor, incapacitante ou não, à movimentação do ombro e estabilidade da clavícula - e no critério radiográfico, que avalia a posição da clavícula em relação ao acrômio. Acreditamos, assim, poder avaliar objetivamente os resultados, sem fugir da proposta de estabilizar a clavícula para restaurar o mecanismo suspensor da escápula. Dessa forma, em nossa avaliação global os resultados foram considerados bons em 68,1%, regulares em 9,1% e maus em 22,7%. A soma dos resultados bons e regulares, que representam as clavículas estáveis, totaliza 77,3%, valor inferior ao encontrado por Vukov(79) e Fernandes et al.(25). É importante salientar que um de nossos casos, embora tivesse a clavícula estável e sem desvio, apresentou dor forte à movimentação do ombro, em conseqüência da capsulite adesiva, sendo desta forma classificado como resultado mau.
Do ponto de vista prático, a técnica de Vukov revelou-se de fácil execução e, ainda que não saibamos quais as alterações que possam ocorrer no ligamento coracoacromial, su-pomos ser ele ainda utilizável, no caso de necessidade de uma revisão cirúrgica, conforme preconizam Neviaser, R.J.(56) e Weaver & Dunn(82).
CONCLUSÕES
1. A técnica de Vukov apresenta uma taxa elevada de per-da da redução com instabilidade da clavícula;
2. Os achados clínico e radiográfico não influem no resultado final;
3. O tempo decorrido entre a lesão e o ato operatório não influi no aparecimento das calcificações infraclaviculares;
4. O retorno precoce às ocupações habituais leva a uma tendência de perda da redução da clavícula.
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