A perda de fragmento ósseo acima de 3cm é um problema complexo em ortopedia, pois geralmente vem associada a deformidade, encurtamento, perda de cobertura de partes moles, lesões neurovasculares ou infecção(1,13,14), requerendo grande quantidade de enxerto ósseo esponjoso(9), segmento ósseo vascularizado(18,19) ou, em defeitos parciais, o método Papineau(10), além de cirurgias múltiplas para correção dos defeitos associados(12).
Ilizarov, no início dos anos 50, desenvolveu um método, só difundido nos anos 80(12), proporcionando solução satisfatória para a perda óssea e simultaneamente para os problemas associados. Utilizando um fixador externo circular para trans-porte gradual de um fragmento ósseo após corticotomia, preenche assim o defeito intercalar, enquanto no local submetido a distração ocorre neoformação óssea, conhecida como regenerado ósseo, eliminando a necessidade de enxerto ósseo e, muitas vezes, de cirurgias para cobertura cutânea, pois a pele acompanha o osso transportado, permitindo também correção de deformidades, encurtamento e cura de infecção, através da ressecção do osso desvitalizado(3,4,11,14). Embora o método seja bastante praticado, principalmente na Itália, onde foram feitas modificações no fixador externo, existem ainda poucos trabalhos referentes aos resultados do transporte ósseo.
Avaliamos neste trabalho os resultados obtidos com este método, relativos à formação do osso regenerado e da consolidação do fragmento transportado.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de janeiro de 1989 a maio de 1995, empregouse nesta instituição o método de Ilizarov para transporte ósseo em 50 pacientes que apresentavam perdas segmentares. O presente estudo baseou-se nos prontuários e radiografias de 42 pacientes com documentação satisfatória. Destes, 36 (85,7%), eram do sexo masculino. A distribuição etária mostrada na figura 1 apresentou mediana de 35 anos (quatro a 64 anos). A tíbia em 39 pacientes (92,8%) e o rádio em três pacientes (7,2%) foram os ossos afetados. Em 41 casos (97,6%) a causa da perda óssea foi fratura exposta, que evoluiu com perda óssea no momento do acidente ou em cirurgias posteriores para controle da infecção. O outro caso de perda óssea foi conseqüência da ressecção do foco de pseudartrose congênita na tíbia (ver tabela 1). A perda óssea foi em média de 5,3cm (1,0 a 17cm) e os pacientes foram operados com mediana de sete meses após o trauma inicial (dois meses a 23 anos).
Foram realizadas montagens do fixador externo circular de Ilizarov com um ou dois anéis em cada fragmento(6), dependendo do seu comprimento, e transfixação do osso com fios de Kirschner de 1,5 ou 1,8mm; nos últimos casos, foram adicionados pinos de Schanz.
Após a montagem do fixador, foram realizadas seqüestrectomias para tratamento da infecção, se ainda presente, regularizando as extremidades dos fragmentos ósseos, man-tendo a ferida aberta, quando as condições da pele eram (5,12,15); em seguida era realizada corticotomia, que poderia ser proximal, distal ou bifocal(17), de acordo com o tamanho e localização da falha óssea (ver tabela 2).
O transporte ósseo foi iniciado no quinto dia, em média, através de fios cruzados fixados ao anel (transporte externo) ou através de fios olivados fixados em hastes rosqueadas (transporte interno)(2) (ver tabela 3), orientando-se o paciente a fazê-lo ao ritmo de 0,25mm a cada seis horas, até que a falha fosse corrigida, mantendo o fragmento transportado em contato com o fragmento oposto, constatado através de radiografias feitas semanalmente. Nesta fase foram feitas modificações para estabilização e correção dos desvios do fragmento transportado, sempre necessário após o transporte in-terno(8). Em seguida, os pacientes foram orientados a deambularem com auxílio de muletas e carga parcial(16), se tolerada, e a retornarem mensalmente para radiografias e testes da estabilidade da montagem até a maturação do osso regenerado e a consolidação do fragmento transportado.
O índice de maturação do regenerado ósseo no local da distração(7) baseou-se na relação entre o tempo de consolidação, até a definição de suas corticais nas radiografias, e a extensão do transporte medida em centímetros.
O tempo de consolidação do fragmento transportado foi considerado a partir do término do transporte até a remoção do fixador, com a fratura consolidada.
O enxerto ósseo só foi utilizado nos casos de evidências clínicas e radiográficas de evolução para a não consolidação.
No caso de pseudartrose congênita, realizou-se a ressecção do foco, com encurtamento, deixando os fragmentos em contato e, posteriormente, distração na corticotomia, realizada proximalmente (figura 4).
RESULTADOS
A formação e a maturação do regenerado ósseo ocorreram em todos os casos, com média de 33,2 dias por centímetro de transporte (20 a 73 dias/cm), não requerendo cirurgia adicional (figura 2). Devido a intercorrências, tais como dor, formação lenta do osso regenerado ou erros de interpretação do paciente, o ritmo de transporte foi, em média, de 0,6mm/dia (figura 5).
Revisões no fixador externo, com substituição parcial ou total do mesmo, foram realizadas, em média, 0,66 vezes por paciente (zero a quatro vezes).
A consolidação do fragmento transportado ocorreu em 33 casos (78,5%); no entanto, em cinco deles (11,9%), foi auxiliada por enxerto ósseo. Nos 28 casos (66,6%) em que houve consolidação sem enxerto ósseo, o tempo médio foi de sete meses e cinco dias (um mês e 20 dias a um ano e dez meses), detalhado na figura 3. A colocação do enxerto ósseo nos cinco casos foi realizada quando a fratura mostrava tendência à não consolidação, em média cinco meses e 18 dias após o término do transporte (quatro a sete meses), e a consolidação ocorreu após três meses, em média (dois a seis meses) (figura 6). Dos nove casos (21,4%) restantes, em seis deles não houve consolidação até a remoção do fixador externo e o tratamento foi completado com outros métodos, obtendo a consolidação. Um dos pacientes ainda se encontrava com o fixador, embora com fratura consolidada, porém com riscos de refratura se esse fosse removido; dois permaneceram com pseudartrose.
Com seguimento médio de um ano e três meses (zero a quatro anos) após a remoção do fixador, foram constatadas cinco refraturas, que ocorreram, em média, três meses após a remoção do fixador (15 dias a sete meses); consolidaram posteriormente, com novas montagens do fixador, com objetivo apenas de estabilização.
DISCUSSÃO
A reparação da perda de segmentos ósseos, a consolidação da fratura e, em considerável número de pacientes, a cobertura cutânea são os objetivos primários do tratamento(19). A reparação dos defeitos pelo método de Ilizarov é obtida com a formação do osso regenerado; isso ocorreu em todos os casos, com tempo médio de um mês por centímetro transportado; somente em dois casos a maturação do osso regenerado ocorreu após a consolidação do fragmento transportado, não sendo, portanto, a causa da manutenção prolongada do fixador externo. O emprego simultâneo do método no tratamento da osteomielite não provocou infecção no local da corticotomia, confirmando as afirmações de Ilizarov de que a "infecção queima no fogo do regenerado" (figura (12). A perda de cobertura cutânea também foi resolvida na maioria dos casos, pois o fragmento transportado leva consigo as partes moles que o recobrem, podendo necessitar apenas de pequenas cirurgias para correção de invaginação da pele entre os fragmentos, no final do transporte.
O desvio do fragmento transportado é mais freqüente quando se usam fios com olivas (transporte interno), mas são facilmente corrigíveis na revisão, sempre necessária no final deste tipo de transporte (figura 8). Nesse sentido, deve ser deixado um anel, na montagem inicial, destinado a uma ulterior estabilização(12). As cicatrizes deixadas pelos fios, no transporte, não se mostraram como problemas no resultado final.
A consolidação da fratura foi prejudicada pelo reduzido contato e pela freqüente má vascularização da extremidade dos fragmentos, justificando a não consolidação de um terço dos casos e a demora na consolidação dos demais, ocorrendo em média sete meses após o término do transporte, que acrescido ao tempo médio de sua realização, em torno de três meses, é elevado para dez meses.
A ocorrência de refratura após a consolidação é freqüente devido à retirada do fixador antes de maior resistência do foco da fratura (figura 9), geralmente por intolerância do paciente, e só não foi maior nos casos estudados porque aqueles de maior risco foram protegidos com gesso adequado para marcha. Dois pacientes não retornaram após a retirada do fixador externo. A refratura pode ocorrer tardiamente, como em um dos nossos casos (aos sete meses), mostrando a necessidade de seguimento mais longo.
Revisões de montagens também foram freqüentes, devido à longa permanência dos fixadores, com infecção no trajeto dos pinos, mas nos últimos casos, em que passamos a utilizar os pinos de Schanz associados aos fios de Kirschner, houve estabilidade da montagem e maior conforto para o paciente, reduzindo o número de revisões.
Concluímos que o método de transporte ósseo proposto por Ilizarov, que empregamos em 42 pacientes, mostrou-se eficaz na correção de perdas ósseas; no entanto, considerações devem ser feitas na utilização de enxerto ósseo, com o objetivo de reduzir tanto o tempo de consolidação da fratura, e conseqüente remoção do fixador, quanto a incidência de refraturas.
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