O objetivo primordial do tratamento dessas lesões é a rápida recuperação funcional da extremidade lesada. Isso é melhor conseguido através da restauração anatômica do tornozelo e sua manutenção, até que a consolidação seja completa(14).
O melhor conhecimento da anatomia patológica e dos mecanismos das lesões(4,10,13), bem como o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e dos materiais de implante, têm conduzido os ortopedistas, nestes últimos 30 anos, a adotar conduta quase uniforme no tratamento dessas fraturas(5,15,19). Neste trabalho apresentaremos a experiência de nosso serviço (HSPE) no tratamento cirúrgico das fraturas maleolares do tornozelo no adulto, excluindo-se as fraturas do plafond tibial, que têm classificação e prognóstico diferentes(2,18).
Utilizamos a classificação de Lauge-Hansen(11,12,16,21) desde 1970. Nosso serviço é pioneiro na adoção dessa classifi-cação(7). Ela é considerada a mais completa, pois, além de descrever as lesões ósseas, permite a dedução das lesões ligamentares associadas. As fraturas são estagiadas; a progressão desses estágios implica maior gravidade da lesão. Foi utilizada primariamente no tratamento conservador das fraturas, como indicador das manobras de redução. Hoje em dia, ela é útil na indicação das técnicas a serem empregadas no tratamento cirúrgico. A classificação de Danis-Weber(6) é baseada na localização da fratura da fíbula em relação à sindesmose tibiofibular distal. Embora diferentes, elas não se excluem mutuamente, porque ambas se baseiam no nível de fratura da fíbula. Acreditamos que os dois sistemas devam ser levados em consideração no tratamento dessas lesões.
Trabalhos recentes(13-15) enfatizam a importância da redução anatômica e fixação interna dos maléolos, permitindo a movimentação precoce da articulação.
O objetivo deste trabalho é analisar de maneira global os resultados do tratamento cirúrgico dessas fraturas no HSPE.
PACIENTES E MÉTODO
Para este trabalho foram convocados 185 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco Morato de Oliveira - IAMSPE-FMO, no período de janeiro de 1989 a dezembro de 1993. Deste total, compareceram 94 pacientes (50,8%), que foram avaliados de acordo com protocolo de seguimento de traumatismos do pé e tornozelo desenvolvido pelo Grupo de Afecções do Pé e Tornozelo do SOT do HSPE e submetidos a radiografias do tornozelo operado em projeções ânte-ro-posterior e perfil.
Foram eliminados os casos de lesão SRL, PRL e PAb graus I e II e SA grau I de Lauge-Hansen, por serem considerados fraturas "estáveis"(5,14), totalizando 70 (37,83%) pacientes para o estudo.
De maneira geral, foram utilizados parafusos corticais e placas 1/3 de tubo ou parafusos interfragmentários nas fraturas da fíbula distal (fig. 1) e parafusos maleolares ou cerclagem com "banda de tensão" nas fraturas do maléolo medial (fig. 2), seguindo a técnica recomendada pela AO-ASIF(15).
O maléolo posterior somente foi fixado quando a fratura atingia 1/3 ou mais da superfície articular (fig. 3). Somente utilizamos parafuso transindesmal nas fraturas RLP de Lauge-Hansen (fig. 4). Como exceção, utilizamos para o maléolo lateral fio de Kirschner intramedular ou amarrilha com aciflex 3.
Para aperfeiçoar o estudo dos casos, foram revistos os prontuários dos pacientes, sendo possível coletar o maior número de dados para avaliação. Além disso, foi realizada análise das radiografias da época do respectivo traumatismo e durante o seguimento.
Nesse grupo temos 30% de pacientes do sexo masculino e 70% do feminino. A idade média na ocasião do trauma foi de 43,3 anos, variando de 14 a 74 anos. A causa predominante da lesão foi a queda da própria altura com mecanismo de entorse sobre o tornozelo (66,1%), seguida de acidente automobilístico em 15,4% dos pacientes.
Em nossa casuística, a fratura foi praticamente a única causa da internação; 94% dos pacientes não apresentaram lesão associada em outra região. O lado esquerdo foi o mais acometido (51,3%). Houve predomínio do tipo SRL, com 75,7% dos casos (tabela 1).
A exposição do foco da fratura ocorreu em quatro casos: dois foram grau I, um grau II e um grau III, segundo a classificação de Gustilo(9). O intervalo entre o traumatismo e o tratamento cirúrgico foi em média de dez dias (variando de dois a 34 dias).
A qualidade da redução foi avaliada por critérios propostos por Burwell & Charnley (quadro 1).
Os pacientes permaneceram internados por período médio de duas semanas, ficando imobilizados com gesso por aproximadamente dez semanas e foram liberados para marcha com carga total em 15 semanas, em média. O tempo de seguimento foi de 24 meses, variando de três a 54 meses.
RESULTADOS
A maioria dos pacientes (80,0%) não apresentou complicações pós-operatórias. Foi observada infecção em 5,7% dos pacientes, deiscência de sutura em 4,2%, pseudartrose em 4,2% e necrose de pele em 2,8%. De maneira geral, não foi preciso submeter os pacientes a outro procedimento local (77,4%) e, quando necessário, realizamos enxerto ósseo (2,8%), nova osteossíntese (4,2%) e outros procedimentos (15,6%).
Com relação à dor, 80,0% dos pacientes referiram ausência desta ou leve e somente 2,5% manifestaram dor de grande intensidade. O edema estava ausente ou leve em 83,0% dos pacientes. Observou-se também que 93,0% dos pacientes apresentavam marcha igual à anterior ao traumatismo ou com mínima limitação e somente 7,1% com grande limitação. Nenhum paciente foi incapaz de locomover-se após o tratamento.
Durante o exame físico, foi medido o grau de mobilidade das articulações tibiotársica e subtalar, comparando com o tornozelo não lesado. A articulação tibiotársica mostrou-se normal em 59,0% dos casos, com 3/4 do movimento em 31,0%, com 1/2 do movimento em 7,1%, com menos da metade em 2,0% e rígida em 1,0%. A articulação subtalar quase não apresentou limitação de movimentos, sendo normal em 70,0% dos casos, com 3/4 do movimento em 20,0%, com 1/2 em 5,0%, menos da metade em 3,0% e rígida em 2,0%.
O resultado final foi considerado satisfatório, já que 80,0% dos casos apresentaram bons resultados, segundo a opinião médica e dos pacientes.
Através da inter-relação dos dados, analisamos especificamente a qualidade da redução e a dor (fig. 5).
DISCUSSÃO
O aumento do conhecimento sobre a anatomia e função da articulação tibiotársica tem levado os autores a adotar o tratamento cirúrgico nas fraturas instáveis do tornozelo(3,5,19,20), pois é difícil atingir o objetivo de redução anatômica e manutenção desta por métodos conservadores. A comparação entre tratamento cirúrgico e conservador tem mostrado clara evidência de melhores resultados com o primeiro(10,13,14,17). Para comprovar a validade do método, avaliamos 70 pacientes operados no período de 1989 a 1993, por médicos assistentes e residentes (R3 e R4) do serviço, sob a supervisão do Grupo do Pé. A fratura SRL foi a mais freqüente e o sexo feminino contribuiu com 70% dos casos, dados de acordo com a literatura(13,14,17). O sintoma subjetivo dor esteve au-sente em 80% dos pacientes. Mesmo os casos em que não se obteve redução anatômica, dentro de avaliação rígida, o fenômeno doloroso foi de pouca importância.
O fato de os pacientes terem permanecido com imobilização gessada por período médio de dez semanas não influiu na mobilidade das articulações tibiotársica e subtalar, já que 90% dos casos adquiriram movimento igual ou com 3/4 de mobilidade em comparação com o tornozelo contralateral. Estes dados estão de acordo com os trabalhos de Ahl et al.(1) e Finsen et al.(8), que não encontraram vantagens na mobilização precoce em comparação com o tratamento gessado pósoperatório, seguido de fisioterapia.
Com o pouco tempo de seguimento (dois anos em média), não pudemos tirar conclusões sobre a relação entre a qualidade da redução e a presença de artrose pós-traumática.
CONCLUSÃO
Com o grau de satisfação de 80%, segundo opinião médica e dos pacientes, concluímos que o método cirúrgico adotado mostrou-se válido no tratamento destas fraturas comuns em um hospital de grande porte.
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