Muito se tem escrito sobre o tratamento da luxação recidivante do ombro, reportando-se à literatura ao tempo de Hipócrates. Os encontros médicos e a literatura tratam sempre deste assunto, visando à correção do problema existente, tentando encurtar o tempo de inatividade do paciente, agredin-do-o o menos possível e evitando restrições da amplitude articular.
Ao serem revisados prontuários de pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico da luxação recidivante de ombro, entre 1988 e 1993, na Santa Casa de Misericórdia de Pelotas e no Hospital Universitário da Universidade Católica de Pelotas, surgiram três questionamentos:
1º) Existe necessidade do pregueamento capsular, que sobrepõe a cápsula, na maioria das vezes, em sentido assimétrico, trazendo a parte inferior obliquamente para a parte superior?
2º) Há preocupação com os mecanorreceptores cápsuloligamentares na articulação do ombro?
3º) Até que ponto é necessário tecido sobre tecido para que a resistência da cápsula aumente, ou a cicatriz pura e simples provocada na cápsula não é o suficiente para manter a cabeça do úmero em boa relação com a cavidade glenóide?
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de janeiro de 1988 a dezembro de 1993, foram operados 21 pacientes com luxação anterior recidivante de ombro, seguindo os princípios de Bankart. A faixa etária esteve entre 19 e 41 anos de idade. Destes, 19 eram do sexo masculino e dois do feminino. Os pacientes luxaram no mínimo três vezes e no máximo 37 e nos procuraram em período compreendido entre nove meses e 20 anos após ter ocorrido a luxação. Todos os casos aqui referidos têm evolução mínima pós-tratamento cirúrgico de 24 meses. Dezoito casos foram do lado direito e três do esquerdo; o lado dominante foi atingido em 19 casos. O trauma sempre foi o que desencadeou a luxação.
Técnica cirúrgica
A cirurgia realizada foi a que segue os princípios de Bankart.
É utilizada a incisão em terço médio ao final do sulco deltopeitoral, conservando a veia cefálica que, em nosso entender, deve ser mantida íntegra. Preserva-se o processo coracóide, lembrando sempre que a mais ou menos dois centímetros abaixo dele e medialmente a ele existem estruturas com as quais se deve ter cuidado, inclusive com o uso de afastadores.
Utiliza-se uma quarta pessoa (auxiliar), que mantém o braço do paciente na posição desejada - que neste momento é a rotação lateral, para buscar-se o tendão do músculo subescapular, que é isolado de sua inserção na tuberosidade menor do úmero até seu ventre muscular, no início do colo glenoidal, sendo seccionado perpendicularmente, mais para o lado de sua inserção; seccionamos três quartos da largura de seu tendão, tendo preocupação com o nervo axilar e vasos circunflexos anteriores. Este tendão é isolado cuidadosamente da cápsula articular, devendo esta ser dissecada até a escápula, observando-se sua relação de aderência com este osso. Isolar a cápsula cuidadosamente sempre foi e é de relevante importância; antes era incisada em "T"(6) para realização da capsuloplastia. Nos últimos seis casos desta série realizamos incisão longitudinal, a mais ou menos 0,5cm da borda lateral da cavidade glenóide. Então o que se faz é uma capsulotomia para diminuir a parte redundante, procurando sempre retirar à custa da parte lateral (fig. 1), pois a finalidade deste tempo cirúrgico é diminuir o tamanho da cápsula e, quando da capsulorrafia, reforçá-la; quando existe lesão de Bankart, que é visibilizada após a colocação do afastador de cabeça de Fukuda, utiliza-se este de dois tamanhos, com orifícios diferentes, para a cabeça.
Se existem lesões das estruturas cápsulo-ligamentares, lábio glenoidal e óssea, elas devem ser restauradas. Para sua reinserção escarifica-se a borda da cavidade glenóide com ponteira de shaver tipo abrasão, tendo feito antes duas perfurações na borda da cavidade glenóide, estando no ombro direito a, mais ou menos, três e cinco horas, e à esquerda, a mais ou menos, nove e sete horas. Sempre são realizados dois furos, com raras exceções, mais de dois. Não se leva a cápsula lateral à borda da glenóide, pois se sutura cápsula com cápsula, tendo a preocupação de manter o braço em discreta flexão e rotação neutra, pois entre os fatores que tor-nam este procedimento importante está o de não limitar o movimento.
Tem-se preocupação com a parte superior da articulação e revisa-se o intervalo rotador: caso esteja aberto, deve ser aproximado (Neer, 1970). Após a realização desses tempos, sutura-se o tendão do músculo subescapular em sua posição normal, tendo muito cuidado para não encurtá-lo.
DISCUSSÃO
A descrição de nossos casos tem como finalidade repensar-se sobre o que é realizado quando se trata cirurgicamente a luxação recidivante do ombro.
A técnica que se adota baseia-se nos princípios de Ban-kart. Insiste-se em falar em princípios, pois com freqüência se modifica alguma coisa da técnica utilizada, ou porque nos parece melhor, ou porque fica mais fácil, ou mesmo porque cada caso se apresenta com características diferentes. Temos certeza de que a luxação recidivante de ombro não é como uma receita de bolo, em que se colocam os ingredientes listados, leva-se ao forno e pronto, mas, sim, corrige-se o necessário, o que está fora de sua topografia habitual, como, por exemplo: se o lábio glenoidal está fora de local, devemos reposicioná-lo; se a cavidade glenóide está com defeito ósseo, reparamo-la com enxerto, e assim sucessivamente.
Em nossos últimos seis casos questionamos o valor do pregueamento capsular, perguntando-nos:
Por que temos que fazer o pregueamento capsular?
A cicatriz (a proliferação fibroblástica) que surge com a reparação da cápsula não reforça este local?
Pregueamento capsular não muda a posição de estruturas como ligamentos glenumerais e cápsula, alterando desta maneira o sentido de posição, através de receptores sensoriais de recepção(3,5)?
Se temos que diminuir o volume capsular, por que não o fazemos retirando o fragmento anterior da cápsula, sem mudála de posição? Dessa maneira não estaremos alterando a topografia das estruturas que com ela estão juntas, como ligamentos glenumerais, principalmente inferior e médio.
Adotamos a diminuição da cápsula articular, usando como parâmetro a manobra de translação da cabeça umeral, procurando manter esta centrada à cavidade glenóide(1). Temos a mesma preocupação descrita na literatura, que a diminuição da cápsula anterior em demasia gera problemas na parte posterior do ombro. Sempre nos perguntamos: qual o tamanho ideal da cápsula?
RESULTADOS
Após um período mínimo de dois anos de realizada a cirurgia, notamos que em nossos pacientes, tanto os em que foi feita a capsuloplastia em "T", como nos em que realizamos a sutura cápsula-cápsula, os resultados não se modificaram, seguindo os critérios de avaliação de Rowe.
CONCLUSÕES
A capsulorrafia pura com simples ressecção da parte lateral não é menos danosa às terminações sensoriais das estruturas agredidas pela cirurgia?
A capsulorrafia pura (ressecção de fatia da cápsula), nestes seis últimos pacientes com seguimento mínimo de dois anos, não tem alterado a evolução dos casos tratados. Temos convicção de que isto deva ser melhor estudado, não só no sentido do número de casos, mas principalmente abrindo linha de pesquisa, visando estudar melhor a propriocepção.
Cotran, R.S., Kumar, V. & Robbins, S.L.: "Inflamação e reparo", in Robbins: Patologia estrutural e funcional, 4ª ed., Guanabara Koogan, 1989. p. 33-72.
Guyton, A.C.: "Receptores sensoriais; circuitos neuronais para o processamento da informação", in Guyton, A.C.: Tratado de fisiologia médica, Guanabara Koogan, 1992. p. 435-445.
Guyton,A.C.: "Sensações somáticas: organização geral; os sentidos tátil e de posição", in Guyton, A.C.: Tratado de fisiologia médica, Guanabara Koogan, 1992. p. 446-457.
Lephart, S.M., Warner, J.P., Borsa, P.A. et al: Proprioception of the shoulder joint in healthy, unstable, and surgically repaired shoulders. J Shoulder Elbow Surg 3: 371-380, 1994.
Neer II, C.S. & Foster, C.R.: Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 62: 897-908, 1980.
Rowe, C.R., Patel, D. & Southmayd, W.W.: The Bankart procedure. A long term end result study. J Bone Joint Surg [Am] 60: 1-16, 1978.
Rowe, C.R.: "Dislocations of the shoulder", in Rowe, C.R.: The shoulder, Churchill Livingstone, 1988. p. 165-291.
