A ressecção do terço distal da clavícula foi descrita pela primeira vez por Munford(5) e Gurd(2), separadamente, em 1941, para tratamento da subluxação acromioclavicular crônica sintomática. Desde então, diversos autores até Neer, em 1972, propuseram diversas variações de técnicas associadas à excisão de 2,5cm distais da clavícula(6-8,11). Os resultados a longo prazo estariam sempre associados a um certo grau de instabilidade residual, como mostrou recentemente Checchia(1).
Uma proposta de excisão de apenas 1cm distal da clavícula foi lançada pela primeira vez como uma opção para tratar a síndrome do arco doloroso do tipo superior por Kessel & Watson em 1977(3). Somente em 1993, a articulação acromioclavicular recebeu importante referência como entidade isolada causadora de ombro doloroso, sendo classificada como subtipo dentre as síndromes do impacto(10).
Segundo Watson, as síndromes do impacto podem ser reunidas em dois grandes grupos: agudas e crônicas. Quanto à etiopatogenia no tipo crônico, de maior importância clínica, estariam agrupados sete subtipos, sendo o impacto acromioclavicular o segundo mais freqüente (quadro 1).
A associação das alterações do ligamento coracoacromial parece estar sempre presente em todos os casos, a despeito das discussões entre impacto e flacidez ligamentar. A porção profunda da articulação acromioclavicular apresenta-se patologicamente aumentada e, como o ligamento coracoacromial se funde com a porção inferior da cápsula acromioclavicular, este é também distorcido pelas alterações degenerativas, ampliando mais ainda o impacto. Osteófitos no lado subacromial da articulação imitam também os efeitos das projeções do acrômio no impacto subacromial primário. Todas essas alterações justificam a ampliada artroplastia acromioclavicular excisional(3).
Os sintomas são uma combinação dos sentidos no impacto subacromial e os inerentes à própria artropatia acromioclavicular.
A preservação da porção inferior do ligamento acromioclavicular deve ser uma preocupação para manutenção da estabilização da articulação(9).
O objetivo deste estudo é demonstrar nossa experiência inicial com a ressecção do centímetro distal da clavícula pela técnica de Watson, para tratamento do impacto acromioclavicular.
MÉTODO E CASUÍSTICA
O diagnóstico de impacto acromioclavicular foi baseado no exame clínico e estudo radiológico do tipo "série impacto", modificada de Lech(4), consistindo de três incidências: AP verdadeiro neutro, AP verdadeiro neutro com inclinação de 30º caudal e lateral do acrômio.
Três dos pacientes foram operados sob anestesia geral, sendo os outros dois com bloqueio de plexo tipo interescalênico; e posicionados em decúbito dorsal com elevação do tronco aproximada de 45º.
É realizada uma incisão na pele paralela e medial à usada para acromioplastia anterior, porém mais centrada sobre a articulação acromioclavicular. A pele e o subcutâneo são descolados juntos rente à articulação acromioclavicular. Descola-se a face lateral da incisão sobre a porção anterior do deltóide cerca de 5 a 6cm. Visibiliza-se o alinhamento das fibras do deltóide antes da artrotomia. O ligamento acromioclavicular superior e a cápsula são então abertos, cruzandose o ápice da articulação em direção às fibras do deltóide (fig. 1A).
O extremo distal da clavícula é liberado de sua inserção capsular até que se exponha o centímetro lateral do osso. É realizada uma boa exposição do extremo lateral da clavícula para se evitarem excisões inadequadas (fig. 1B). É preservada a cápsula articular, a qual será utilizada no fechamento final.
A superfície lateral da clavícula é curetada cuidadosamente por trás, removendo-se qualquer proeminência ou resquício da superfície articular. Na maioria das vezes é possível a preservação do ligamento acromioclavicular inferior. É verificada passivamente a mobilidade acromioclavicular em to-das as direções para não se deixar articulação residual.
Após a visibilização da face medial, faceta articular e superfície profunda do acrômio, são removidos osteófitos ou outras projeções ósseas mediais e do espaço subacromial (fig. 1C).
É realizado, então, o divulsionamento das fibras do deltóide distalmente em cerca de 5cm a partir do leito da articulação acromioclavicular. Individualiza-se o ligamento coracoacromial, com hemostasia dos vasos que o cruzam e secção completa do ligamento em dois níveis. Inspeciona-se o manguito rotador e repara-se, quando necessário. Fecha-se a cápsula articular e aproximam-se as fibras do deltóide (fig. 1D).
Foram tratados por essa técnica cinco pacientes entre 1994 e 1995. Foram dois pacientes do sexo masculino e três do feminino. O paciente mais jovem tinha 43 anos e o mais ido-so, 68 anos, com média de 52,4 anos.
Quanto à dominância do membro, todos os pacientes eram destros. O ombro direito foi acometido em quatro pacientes e o esquerdo, em apenas um.
Os dois homens eram trabalhadores braçais e um deles, já aposentado, tinha história de trauma havia vários meses (queda de escada de baixa altura). Dentre as três mulheres, todas domésticas, apenas uma tinha história de trauma (repetidas quedas da própria altura).
O tempo decorrente entre o aparecimento das queixas e o tratamento cirúrgico variou de dois a cinco anos, com média de 3,4 anos.
Em quatro casos foi possível o fechamento total da cápsula articular com preservação da porção profunda do ligamento acromioclavicular; em dois, houve necessidade de acromioplastia ântero-medial. Esses dois pacientes apresentavam osteófitos inferiores e mediais à face articular do acrômio. Em um destes observamos degeneração parcial da porção anterior do supra-espinhoso (pequena rotura). O tempo de cirurgia variou de 60 a 90 minutos, com média de 72 minutos.
O tempo médio de imobilização foi de duas semanas e a movimentação articular passiva foi iniciada após sua remoção, primeiro com movimentos pendulares e estimulando-se progressivamente a movimentação ativa.
Estabelecemos um critério de avaliação final dos resultados, relacionando a queixa de dor, grau de mobilidade e retorno às atividades pelos pacientes. O resultado foi considerado bom quando o paciente retornou às atividades, sem dor e com um grau de abdução normal ou quase normal; regular quando retornou às atividades, sem dor ou com abdução mínima de 120º; e ruim, no caso de dor e/ou limitação da abdução abaixo de 120º.
RESULTADOS
Todos os pacientes tratados neste estudo apresentaram melhora da dor após o procedimento cirúrgico. O tempo médio de reabilitação total foi de seis semanas; todos tiveram melhora do grau de mobilidade, com exceção do paciente com degeneração crônica do supra-espinhoso associada, o qual permaneceu com limitação da abdução ativa, mesmo assim com bom nível de satisfação pelo alívio da dor.
Um paciente apresentava fratura incompleta antiga do extremo distal da clavícula, o mesmo com lesão degenerativa do supra-espinhoso associada, o qual caíra havia vários meses de uma escada de baixa altura.
De acordo com o critério estabelecido para avaliação funcional, subdividido em bom, regular e ruim, tivemos dois casos de bom resultado, dois regulares e um ruim, que evoluiu com dor ocasional aos esforços (paciente em litígio trabalhista). O período de acompanhamento variou de oito a 32 meses, com média de 21,6 meses.
Não houve administração de antibióticos pré ou pós-operatoriamente. Não ocorreram casos de infecção superficial ou profunda. Aspectos pré e pós-operatórios estão na fig. 2.
DISCUSSÃO
Os resultados com as ressecções do terço distal da clavícula variam muito conforme autores e estatísticas em diferentes períodos, sendo em geral negativos ou imprecisos a longo prazo. A estatística satisfatória de Watson, inicialmente em 23 pacientes(9), com certeza associa-se à ressecção precisa de apenas 1cm distal da clavícula, garantindo assim a preservação dos ligamentos trapezóide e conóide. A preservação da porção profunda do ligamento acromioclavicular bem como da cápsula articular conservam mais ainda a estabilidade acromioclavicular.
Acreditamos que alterações anatômicas como a forma da face lateral da clavícula e variações no alinhamento da articulação acromioclavicular estejam diretamente relacionadas com o aparecimento deste tipo de impacto.
Em relação à via de acesso, observamos que a pele é espessa e muito vascularizada, o que não deve impedir uma boa exposição do extremo lateral da clavícula. Entendemos ser fundamental o limite de 1cm, pois não há dúvida de que a ressecção excessiva causa resultado insatisfatório por instabilidade, bem como a ressecção insuficiente é causa de dor devido à permanência do impacto na abdução.
A preservação da cápsula articular bem como seu fechamento seguro são pontos também de igual importância para um bom resultado.
Nossa casuística é muito pequena para estabelecermos conclusões mais precisas, mas acreditamos que o diagnóstico exato da origem do impacto associado à seleção do paciente possam assegurar-nos resultados satisfatórios com este procedimento.
Gurd, F.B.: The treatment of complete dislocation of the outer end of the clavicle. Ann Surg 113: 1094-1098, 1941.
Kessel, L. & Watson, M.: The painful arc syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 59: 166-172, 1977.
Lech, O.: Fundamentos em cirurgia do ombro, 1ªed., São Paulo, Harbra Ltda., 1995. p. 41-51.
Munford, E.B.: Acromioclavicular dislocation - a new operative treatment. J Bone Joint Surg 23: 799-802, 1941.
Neer, C.S.: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder - a preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 54: 41-50, 1972.
Neviaser, T.J., Neviaser, R.J., Neviaser, J.S. et al: The four-in-one arthroplasty for the painful arc syndrome. Clin Orthop 163: 107-112, 1982.
Shoji, H., Roth, C. & Chuinard, R.: Bone block transfer of coracoacromial ligament in acromioclavicular injury. Clin Orthop 206: 272-276, 1986.
Watson, M.: The refractory painful arc syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 60: 544-546, 1978.
Watson, M.: Practice of shoulder surgery, 1st ed., Oxford, UK, Butter-worth-Heinemann Ltd., 1993. p. 180-191.
Weaver, J.K. & Dunn, H.K.: Treatment of acromioclavicular injuries, especially complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1187-1194, 1972.
