A artroscopia do ombro, como método diagnóstico e terapêutico, vem sendo cada vez mais utilizada. A elaboração e desenvolvimento de técnica e instrumentais, associados a sua baixa morbidade, transformaram-se em indicação cirúrgica bastante atraente. No entanto, como todo procedimento, não é livre de complicações. Constitui potencial problema a eventual ocorrência de lesões de nervos periféricos ou do plexo braquial.
No presente estudo procuramos avaliar, através da eletroneuromiografia (ENMG), o grau de segurança na utilização da posição lateral com tração longitudinal do membro, em relação à possibilidade de ocorrerem lesões neurológicas e procurar caracterizar fatores de risco que possam contribuir para seu desenvolvimento.
PACIENTES E MÉTODOS
Analisamos prospectivamente nove pacientes consecutivos submetidos a artroscopia do ombro, independentemente de fatores como idade, sexo, diagnóstico pré-operatório ou procedimento realizado (tabela 1). Foram excluídos apenas os que já haviam sido submetidos a intervenções prévias no ombro ou que não concordaram em participar.
A artroscopia foi realizada sob anestesia geral hipotensiva sem bloqueio do plexo braquial, em decúbito lateral com rotação dorsal de 30º, de modo que a superfície glenóide ficasse paralela ao solo.
O membro foi posicionado em abdução variável de 15º a 30º e flexão de 0º a 20º, com dispositivo para tração longitudinal acoplado à mesa, utilizando-se de 5 a 6kg, dependendo do paciente e procedimento cirúrgico a ser realizado (figs. 1 e 2). O tempo em que o paciente permaneceu nessa posição foi registrado.
Utilizamos habitualmente para introdução do artroscópio e instrumentos as vias póstero-superior e ântero-superior para o acesso articular e subacromial. Acrescentamos a via lateral em sete casos para procedimento no espaço subacromial e o acesso ântero-inferior em um caso para reparo de lesões cápsulo-labrais.
O líquido usado para distensão foi o soro fisiológico, sem o auxílio de bombas, apenas com pressão hidrostática pela gravidade.
Os pacientes foram submetidos a ENMG pré-operatória, para obtenção de um padrão inicial de comparação e detecção de possíveis neuropatias prévias que pudessem predispor a eventuais lesões. Entre a terceira e quarta semana foram nova-mente submetidos ao exame, com especial atenção ao aparecimento de alterações agudas de denervação (fibrilações, ondas positivas) ou de retarde na condução do impulso nervoso no nível das raízes cervicais, plexo braquial ou nervos periféricos.
Além disso, entre o terceiro e quinto dia de pós-operatório, foi avaliada a procura de sinais ou sintomas como diminuição da sensibilidade, da força muscular ou alterações parestésicas.
RESULTADOS
Os nove pacientes estudados com idade variando de 23 a 68 anos tinham como diagnóstico pré-operatório: síndrome do impacto (cinco), instabilidade glenumeral (dois), tendinite calcária (um) e seqüela de abscesso subdeltóideo (um).
Os procedimentos realizados - acromioplastia (cinco), reparo labrum-capsular, exérese de calcificação do tendão rotador e desbridamento subdeltóideo - tiveram a duração variável de 35 minutos a duas horas e 13 minutos, com média de uma hora e 27 minutos.
O exame de ENMG pré-operatório diagnosticou pequenas alterações neuropáticas crônicas em dois pacientes. No pósoperatório não mostrou sinal de lesões denervativas agudas em nenhum dos casos.
Apenas uma paciente relatou formigamento dos dedos da mão, que persistiu até o quinto dia do pós-operatório, sem, no entanto, correspondentes alterações da ENMG (tabela 1).
DISCUSSÃO
Na evolução da técnica artroscópica diagnóstica e posteriormente de procedimentos terapêuticos, a posição lateral (ou suas variações) foi desde o início utilizada(11).
A substituição da posição lateral pela semi-sentada foi preconizada por alguns autores(1,20), tendo como argumentos favoráveis, entre outros: maior facilidade de posicionamento, melhor acesso anestésico, possibilidade de permanecer com o mesmo campo cirúrgico em caso de necessidade de mudança para uma técnica aberta e, principalmente, pela menor probabilidade de ocorrerem lesões das estruturas nervosas por estiramento. Entre as desvantagens, cita-se o embaçamento da imagem, principalmente quando a óptica é colocada no espaço subacromial, ficando desta forma inclinada superior-mente, permitindo o fluxo de líquido em direção à câmera.
Preferimos a posição lateral, por facilitar a visibilização e instrumentação em conseqüência da distração obtida no espaço intra-articular, particularmente importante em procedimentos de estabilização glenumeral.
As lesões nervosas podem ser causadas por trauma direto quando da colocação da óptica e instrumentos, por pressão dos líquidos infundidos ou pela tração excessiva. Chegam a ser citadas como de alta incidência. No entanto, poucas são as publicações que procuram detectá-las de forma quantitativa e objetiva.
Em 1986, dados publicados pelo comitê sobre complicações da Arthroscopy Association of North America(21) revelaram quatro casos de lesões nervosas em 14.329 artroscopias pesquisadas, sendo três do plexo braquial e uma do nervo axilar. Incidência considerada subestimada pelo próprio comitê em razão da metodologia utilizada para coleta de dados.
Paulos, em estatística não publicada(18) apresentada em 1985, relatou a presença de neuropraxia em até 30% dos casos, tendo como critério a detecção de parestesias transitórias, que em geral se resolviam espontaneamente. Em outra série(17) do mesmo autor, de 180 pacientes submetidos a descompressão subacromial, um evoluiu com neuropraxia do axilar.
Em uma das primeiras grandes séries publicadas, Andrews & Carson(2), em 1983, referiram a ocorrência de duas neuropraxias do ulnal e uma do musculocutâneo em 120 casos.
Ogilvie-Harris & Wiley(16) relatam uma neuropraxia em 439 artroscopias utilizando-se apenas tração manual. Klein et al.(12) estimam a incidência de aproximadamente 10% de paresias e parestesias, com nenhum caso de lesão definitiva.
Dos autores nacionais(3-8,15), a maioria não fala especificamente de tais complicações. Em apenas uma publicação(14), é referida a ocorrência de uma lesão transitória do nervo axilar em 35 pacientes tratados.
A posição clássica, em decúbito lateral com o membro sob tração ao longo do eixo do úmero, com 35º a 70º de abdução e 15º de flexão anterior, foi modificada por Gross(9,10). O paciente é colocado em posição semilateral, com rotação posterior de 30º a 40º, tração perpendicular ao úmero e o membro em adução. Afirma que com essa posição obtém, entre outras vantagens, mais segurança, pois necessita menor força de tração.
Com o objetivo de avaliar a posição do membro em relação ao grau de abdução e flexão que propiciasse bom acesso e ao mesmo tempo não elevasse o risco de lesões nervosas, Klein et al.(12) realizaram estudos em cadáveres e concluíram que a melhor visibilização é obtida com 30º de flexão e 70º de abdução. No entanto, a combinação de 45º de flexão - 0º de abdução com 60º de flexão - 30º de abdução permite boa visibilização, com grau significativamente menor de tração no plexo.
O uso do potencial evocado somatossensório durante a cirurgia é uma forma bastante sensível de detectarem-se possíveis agressões aos nervos periféricos. Utilizando-se desta metodologia(19), potenciais anormais do nervo musculocutâneo foram constatados nos 20 pacientes examinados e em nervos adicionais (ulnal, radial, mediano), em dez outros pacientes. Estas alterações estavam diretamente relacionadas ao momento da distensão inicial com líquidos em 16 dos 20 procedimentos e ao aumento da tração em 14 dos 20. Clinicamente, dois pacientes evoluíram com neuropraxia transitória. Concluíram, então, que o risco de ocorrerem lesões é real; no entanto, estas em geral são subclínicas e as percebidas são usualmente transitórias.
Em nosso estudo escolhemos a ENMG por ser um exame bastante sensível e de fácil utilização. Procuramos obter um exame prévio à artroscopia para que houvesse um padrão inicial de comparação, já que a coincidência de neuropatias radiculares ou síndromes compressivas de nervos periféricos poderia confundir a interpretação daquele feito no pós-ope-ratório e também com a finalidade de avaliarmos se eventuais lesões prévias pudessem agravar-se com o procedimento em conseqüência da tração e posição utilizadas.
Analisando os resultados, observamos apenas um caso de parestesia dos dedos centrais da mão, que persistiu até o quinto dia de pós-operatório, mas sem ter mostrado alteração na ENMG. Tratava-se de uma paciente idosa com queixas prévias similares. Não observamos nenhuma outra alteração clínica ou na ENMG de caráter agudo, mesmo nos doentes com exame inicial anormal. Não foi possível relacionar as variáveis idade, sexo, patologia, procedimento, tempo de cirurgia, quantidade de tração, com o desenvolvimento de alterações da ENMG, pois essas não ocorreram.
Atribuímos esses resultados ao fato de termos tido cuidado no posicionamento do paciente, incluindo-se a posição da cabeça em neutro ou com leve inclinação lateral em direção ao lado a ser operado. A posição de até 30º de abdução e com 20º de flexão anterior e a utilização de não mais do que 6kg na tração-suspensão, que é sempre acoplada à mesa para evitar movimentos bruscos intempestivos, permitiu boa visibilização, sem provocar excessivo estiramento do plexo braquial.
CONCLUSÃO
Existem indícios de que a posição lateral com tração longitudinal do membro constitui um risco potencial para o desenvolvimento de lesões por estiramento do plexo ou nervos periféricos.
No entanto, o uso judicioso desta, com especial atenção para a inclinação da cabeça, para o grau de flexão-abdução e com a quantidade de tração, não provocou alterações no exame ENMG realizado após os diferentes procedimentos cirúrgicos artroscópicos.
Os resultados deste estudo e a baixa incidência de lesões definitivas relatadas por vários autores não contra-indicam o uso da posição lateral.
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