A avaliação epidemiológica dos traumatismos da coluna torácica e lombar é difícil de se fazer, por ser esta uma condição não sujeita a notificação.
Nicoll(22), em 1949, estudou 152 pacientes com 166 fraturas da coluna torácica e lombar e encontrou que 2/3 das lesões ocorriam no segmento entre T12 e L2, sendo que o principal mecanismo de lesão era a hiperflexão. Ele relatou, ainda, que 15% dos seus pacientes se apresentaram com paraplegia, causada principalmente por fraturas-luxações.
As estatísticas nacionais(2,24,27,34) ainda são muito pobres em relação a dados epidemiológicos no que concerne aos traumatismos da coluna torácica e lombar, mas nos EUA, segundo Montesano & Benson(21), 11.000 novas lesões da medula espinhal exigem tratamento a cada ano, sendo que 15 a 20% dos pacientes com fratura da coluna torácica e lombar sofrem lesão neurológica.
Segundo Bracken et al.(6), 40,1 habitantes dos EUA em cada grupo de um milhão sofrem trauma da coluna torácica ou lombar a cada ano. Isto dá uma despesa total ao governo, entre custos diretos e indiretos, de US$ 250.000,00 por paciente por ano.
Em estudo feito por Gehrig & Michaelis(14), os casos de paraplegia traumática vêm aumentando ano a ano, a uma taxa de 4% ao ano. Por esses dados, vê-se a importância do estudo e prevenção dos traumas da coluna torácica e lombar.
O objetivo deste trabalho é a apresentação de uma análise retrospectiva dos traumatismos da coluna torácica e lombar ocorridos em 61 pacientes, no tocante a idade, sexo, etiologia, nível e classificação da lesão e avaliação neurológica do paciente, relacionando-a com a literatura mundial.
CASUÍSTICA
O presente estudo avalia a incidência de lesões traumáticas da coluna torácica e lombar, sendo baseado na revisão de prontuários de 59 pacientes portadores de 43 fraturas e 16 fraturas-luxações, atendidos no nosso serviço, no período compreendido entre julho de 1993 e junho de 1995 (tabela 1).
Em relação ao grupo etário, 21 pacientes (35,59%) encon-travam-se na terceira década de vida e 16 (27,11%), na quarta. O paciente mais jovem tinha 14 anos de idade e o mais velho, 71 anos (tabela 2/gráfico 1).
O sexo masculino foi o mais acometido, com 84,74% dos casos, numa proporção de 4:1 (tabela 3/gráfico 2).
Com relação à etiologia, as quedas de altura, principal-mente as quedas de árvores, foram a principal causa, com 26 casos, perfazendo um total de 44,06%. A seguir, vieram os acidentes de trânsito, aqui incluídos os atropelamentos e acidentes de motocicleta, além dos acidentes entre automóveis, com 17 casos (28,81%) (tabela 4/gráfico 3).
O nível mais fraturado foi entre T10 e L2, com 39 (66,1%). L1 foi a vértebra mais fraturada, com oito casos. Mais de uma vértebra foi lesada em 22 casos (37,28%), ocorrendo principalmente entre T12 e L2, com oito casos (figura 1).
Quanto à classificação das fraturas, compressão foi o tipo mais comum, com 40,67% dos casos. A seguir, foi a fratura por explosão com 30,5% dos casos (tabela 5/gráfico 4).
Pela avaliação neurológica inicial, 44,06% dos pacientes eram Frankel A, sendo que a maioria destas lesões (53,84%) foi produzida por fraturas-luxações.
Fraturas por explosão foram 38,88% na coluna torácica e 61,11% na coluna toracolombar. Destas últimas, 44,44% eram Frankel A.
DISCUSSÃO
Os traumatismos da coluna vertebral são comuns e diversificados e sua gravidade pode variar desde um simples espasmo muscular até uma grave fratura-luxação. O diagnóstico das lesões isoladas de partes moles pode muitas vezes ser difícil e necessitar da utilização de exames complementares específicos. Por outro lado, as fraturas, luxações e fraturasluxações são mais visíveis ao raio X simples da coluna vertebral e talvez por este motivo sejam estudadas com maior freqüência.
As colunas torácica e lombar apresentam, em sua transição, um dos segmentos mais móveis da coluna vertebral, perdendo apenas para o segmento entre C5 e C7 na coluna cervical. É lógico admitirmos que, apresentando quatro direções de movimentos (flexão, extensão, lateralidade e rotação), a região toracolombar seja uma das mais acometidas por trauma.
Nicoll(22), Westerborn & Olson(30) e Schmorl & Junghnns(26) demonstraram em suas casuísticas que 60% das fraturas da coluna torácica e lombar ocorrem predominantemente em três vértebras: T12, L1 e L2. Nosso estudo confirma este fato, pois encontramos 33 fraturas nestas vértebras, perfazendo um total de 55,93%.
Aufdermaur(1) concluiu, em seu estudo, que os traumatismos da coluna vertebral em paciente abaixo dos 18 anos de idade são mais freqüentes do que se relata. Entretanto, Blount(5), Tachdjian(28) e Hensinger(16) descreveram que as lesões traumáticas da coluna vertebral em crianças são raras e, quando presentes, são em conseqüência de traumatismos de extrema violência, sendo ainda mais raro que se acompanhem de lesão medular. Rang(25) destacou que somente 5% dos casos de paraplegia traumática ocorrem em crianças e explicou esta baixa incidência propondo que, sendo a coluna da criança mais móvel, as forças a ela aplicadas se dissipariam mais facilmente sobre grande número de segmentos e que o mais comum seria encontrá-las em crianças politraumatizadas.
Em nossa revisão, não encontramos nenhum paciente na primeira década de vida e somente dez casos (16,94%) na segunda década.
Em relação ao sexo, nossos dados vêm confirmar os da literatura mundial(4,7,9,12,13,15,19,20,29,31-33), em que os homens são quatro vezes mais acometidos do que as mulheres.
Pierce & Nickel(23) apontaram o acidente automobilístico e as lesões no esporte como causadores de 70% das lesões na coluna vertebral nos EUA. Montesano & Benson(21) destacaram que a causa mais freqüente de lesões da coluna vertebral são acidentes automobilísticos (45%), seguidos por quedas (20%), esportes (15%) e atos de violência (15%). Nos pacientes mais idosos (isto é, 75 anos ou mais), as quedas responsabilizam-se por 60% das fraturas da coluna.
Em nossa revisão, 26 pacientes (44,06%) sofreram queda de altura, constituindo-se na principal causa em nosso meio. A segunda maior causa foram os acidentes de trânsito, com 17 casos (28,81%). Queremos destacar, aqui, que um paciente, após mergulho em águas rasas, sofreu fratura da coluna cervical (C6) e da coluna torácica (T12). Outro paciente, portador de epilepsia, sofreu uma convulsão, da qual resultou fra-tura do processo transverso de L5.
Quanto à classificação das fraturas da coluna torácica e lombar, utilizamos a proposta por Denis(10,11), seguindo o conceito das três colunas. Vinte e quatro pacientes sofreram fra-tura por compressão, o que representa 40,67% dos casos. A seguir vêm as fraturas por explosão, com 18 casos (30,5%). As fraturas-luxações, que segundo Holdsworth(17,18) são muito comuns nas regiões toracolombar e lombar, somaram 27,11% dos casos, sendo comumente devidas a soterramento e invariavelmente associadas com paraplegia.
Ocorreram na coluna torácica 87,5% das fraturas-luxações, confirmando os dados da literatura(4,6,7,9,12-15,19,20,22,23,29,31,32), que indicam que esta coluna necessita de grande força para ser rompida, devido à proteção do gradil costal, que lhe dá uma estabilidade inerente.
Na passagem toracolombar ocorreram nove fraturas por explosão, sendo que cinco pacientes evoluíram sem nenhuma lesão neurológica ou com pequeno déficit motor (Frankel D e E), o que vem coincidir com a literatura mundial(4,6,7,9,12-15,19,20,22,23,29,31,32), que mostra que nesta localização o canal medular é mais largo, possibilitando algum grau de retropulsão, sem lesar a medula.
Fizemos a avaliação neurológica seguindo as "Normas para a Classificação Neurológica e Funcional das Lesões da Medula Espinhal", proposta pela American Spinal Society of Paraplegia(3). A partir daí adotamos a classificação de Frankel dos déficits neurológicos em pacientes com trauma raquimedular.
Seguindo esses critérios, encontramos 26 pacientes paraplégicos, representando 44,06% dos nossos casos. Porém, 18 pacientes (30,5%) não tinham qualquer déficit sensitivo ou motor (tabela 6). A maioria das paraplegias (53,84%) é devi-da a fraturas-luxações, ocorrendo casos também nas fraturas por explosão e por compressão. Isto vem confirmar os achados de Holdsworth(17,18) e Nicoll(22).
Em nosso meio, as fraturas tipo "cinto de segurança" não são comuns, talvez por não usarmos mais este tipo de cinto infra-abdominal.
O diagnóstico de uma lesão da coluna vertebral, principalmente aquela acompanhada por dano à medula espinhal, era sinônimo de morte, no passado. Nos escritos do antigo Egito, tetraplegia era considerada "uma condição sem tratamento". Os crescentes avanços no tratamento destas lesões proporcionaram maior expectativa de sobrevida nos casos mais graves e também no tratamento das principais complicações. É importante enfatizar os relatos de Holdsworth(17,18), que, após avaliação de quase mil pacientes com fraturas na coluna vertebral, chegou à conclusão de que 5% dos traumatismos da coluna vertebral provocaram a morte do paciente.
CONCLUSÕES
1) Os pacientes do sexo masculino e na faixa etária dos 20 aos 40 anos foram os mais acometidos.
2) A grande maioria dos traumatismos da coluna torácica e lombar pode ser evitada com a observação dos itens de segurança no trabalho, no trânsito e no lar.
3) A transição toracolombar, englobando as vértebras T12, L1 e L2, foi a mais acometida, representando 55,93% dos casos.
4) A fratura por compressão é o tipo comum de fratura da coluna torácica e lombar, perfazendo um total de 40,67% dos casos.
5) Os pacientes Frankel A constituem grande parte dos pacientes com fraturas da coluna torácica e lombar (44,06%).
6) Frankel A é muito comum nas fraturas-luxações da co-luna torácica (92,3%) e nas fraturas por explosão devido a PAF (70,0%).
7) As fraturas por explosão na passagem toracolombar mostraram índice significativo de Frankel D e E (55,55%).
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