Durante a fase ativa da moléstia de Legg-Calvé-Perthes, a epífise femoral pode alterar sua congruência com o acetábulo. Se isso acontecer, teremos, como conseqüência, deformação da cabeça femoral vulnerável ao suportar pressões anormais do rebordo acetabular(5).
Para impedir que a cabeça femoral seja submetida aos efeitos de pressões anormais, ela deve ser mantida perfeitamente contida no acetábulo durante o período ativo da doença. Nas últimas décadas, vários métodos foram desenvolvidos e têm sido utilizados para conter a cabeça femoral e refazer a congruência articular. O efeito de contenção da cabeça femoral pode ser obtido conservadoramente por meio de aparelho gessado(20) ou de órteses(8,11,21,25) .Os métodos de contendão cirúrgica incluem a osteotomia proximal do fêmur(1,3,15,23) e a osteotomia pélvica(22).
Este estudo tem como objetivo mostrar os resultados em 20 quadris tratados através da osteotomia derrotatória varizante do fêmur em pacientes portadores das formas mais graves (grupos III e IV de Catterall) da moléstia de Legg-Calvé Perthes.
PACIENTES E MÉTODO
Vinte quadris, em 19 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico através da osteotomia derrotatória varizante do fêmur, entre os anos de 1981 e 1992, foram reavaliados clínica e radiologicamente. Dezessete pacientes eram do sexo masculino e dois, do feminino. Em 18 pacientes, a doença era unilateral e em um, bilateral. O lado direito foi acometido em 15 quadris e o esquerdo, em cinco. Em dez quadris, a doença foi classificada como sendo do grupo III e em dez, do grupo IV de Catterall. A idade média por ocasião da cirurgia foi de seis anos e quatro meses (variação de três anos e seis meses a nove anos e sete meses).
A rotina de seguimento pré-operatório até a indicação cirúrgica constou de exame clínico da mobilidade do quadril e radiografias ântero-posterior e projeção de Lauenstein a cada três meses. Todos os quadris apresentavam subluxação evidente da cabeça femoral quando foi indicada a cirurgia.
Outros sinais de "cabeça de risco", como calcificação lateral, alargamento e horizontalização da placa epifisária e reação metafisária, estavam presentes na maioria dos casos.
Em 17 pacientes, cuja mobilidade do quadril apresentava limitação importante da abdução e da rotação interna, foi utilizado aparelho gessado tipo broomstick e, a este, acoplado mecanismo para abduzir e derrotar gradativamente o quadril no pré-operatório (fig. 1). Os pacientes retornaram ao ambulatório a cada três dias para aumentar o grau de abdução e rotação interna. De maneira geral, em duas semanas de uso do aparelho, ocorreu recuperação total da abdução e da rotação interna.
A artrografia foi realizada pre-operatoriamente em todos os pacientes, com o objetivo de analisar a forma da cabeça femoral, bem como o grau de contenção possível de ser obtido dinamicamente ao posicionar o quadril em abdução e rotação interna utilizando-se intensificador de imagem.
Embora este seja estudo eminentemente radiológico, a avaliação clínica foi feita considerando-se a presença de sintomas, claudicação, sinal de Trendelenburg, mobilidade articular e dismetria dos membros inferiores. A dismetria dos membros inferiores, quando presente, foi avaliada pela escanografia.
A avaliação radiológica constou de radiografias panorâmicas da bacia em ântero-posterior e Lauenstein. Seguindo os critérios preconizados por Catterall(5) e Lloyd-Roberts & col. (15), oS resultados foram classificados em "bons", "regulares" e "pobres", conforme o quadro 1.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é posicionado em decúbito dorsal. Incisão oblíqua inicia-se na porção posterior do grande trocanter e é direcionada no sentido anterior da coxa. O vasto lateral é desinserido do fêmur em forma de "T". Mantendo o membro inferior em abdução e rotação interna máximas, introduzimos um fio de Steinmann de 5mm logo abaixo do grande trocanter, no sentido horizontal e perpendicular ao eixo do corpo. Este será o guia para manter o fragmento proximal na posição de contenção desejada. Antes de realizar a osteotomia ao nível do pequeno trocanter ou logo abaixo, fazemos o primeiro furo proximal no sentido ântero-posterior, imediatamente proximal à osteotomia, para fixar a placa anterior de quatro furos. Uma vez realizada a osteotomia, o segmento distal é deslocado no sentido medial e, ao mesmo tempo, rodado externamente até o membro atingir a posição anatômica.
Durante esta manobra, é importante não alterar a posição do fragmento proximal. Na seqüência, fixa-se a placa, utilizando o furo feito antes da osteotomia para introduzir o primeiro parafuso. No pós-operatório, o quadril é imobilizado em gesso pelvipodálico pelo período de oito semanas.
RESULTADOS
O tempo de seguimento médio foi de quatro anos e oito meses (variação de dois anos e sete meses a dez anos e dois meses). Com relação ao tempo decorrido entre o início dos sintomas e a cirurgia, a média foi de 7,2 meses (variação de quatro a 16 meses).
Nenhum paciente referiu quadro de dor na última revisão. Usando a avaliação visual da marcha e testando o sinal de Trendelenburg, definimos três grupos de pacientes: grupo 1 - marcha normal e sinal de Trendelenburg negativo; grupo 2 - claudicação com sinal de Trendelenburg negativo; grupo 3 - claudicação com sinal de Trendelenburg positivo. Treze pacientes foram definidos como grupo 1, quatro como grupo 2 e dois como grupo 3. Um dos pacientes do grupo 3 apresentou distúrbio importante da placa epifisária do colo femoral, resultando em coxa vara e hipercrescimento do grande trocanter.
Com relação à mobilidade articular, não se notou limitação importante, mesmo naqueles pacientes que apresentavam resultados radiológicos pobres. Nos pacientes com resultados radiológicos bons e regulares, ocorreu recuperação completa dos movimentos do quadril.
O encurtamento. na maioria das vezes de pequena magnitude, ocorreu em 12 pacientes (63%) submetidos à osteotomia derrotatória varizante. O encurtamento médio foi de 0,8cm (variação de 0,3 a 2,2cm).
Os resultados foram classificados radiologicarnente como bons em 12 quadris (60%), regulares em 6 (30%) e pobres em 2 (10%).
Com relação ao grupo, obtiveram-se bons resultados em sete quadris do grupo III e cinco quadris do grupo IV (fig. 2). Os resultados regulares foram obtidos em três quadris do grupo III e em três quadris do grupo IV (fig. 3). Os dois quadris com resultados pobres pertenciam ao grupo IV (tabela 1), Observou-se, também, a relação entre a idade por ocasião da cirurgia e o resultado radiográfico final. A idade média foi de 5,8 anos entre os bons resultados, 8 anos entre os resultados regulares e 4 anos entre os resultados pobres.
DISCUSSÃO
Se considerarmos que, no cômputo geral, mais de 50% dos casos das moléstias de Legg-Calvé-Perthes têm bom resultado sem nenhuma forma de tratamento, a ação do ortopedista limita-se a identificar os casos que se beneficiam com o tratamento, tornando, assim, a indicação muito seletiva(5,14).
A extensão da área de envolvimento da epífise femoral e a alteração da congruência articular são fatores importantes que possibilitam a identificação dos casos que necessitam de tratamento.
O objetivo primordial do tratamento consiste em manter a cabeça femoral perfeitamente centrada no acetábulo durante a fase ativa da doença. Uma vez aplicado este princípio, tão logo o tratamento estiver indicado, o resultado tende a ser a obtenção de cabeça esférica e articulação clinicamente normal em perceptual elevado de casos(2,4,15,19,23). Catterall(5), em 1971, mostrou que os resultados não sofrem qualquer mudança por tratamentos outros que não levem em conta o princípio da contenção.
Souer & De Racker(24), em 1952, foram os primeiros autores a utilizar a osteotomia do fêmur para conter a cabeça femoral subluxada. Várias outras publicações mostram bons resultados com a utilização da osteotomia femoral para tratamento da moléstia de Legg-Calvé-Perthes(2,9,10,12,13,16,19,26).
Segundo Lloyd-Roberts & col. (15), a demora em indicar o tratamento prejudica os resultados. De acordo com estes autores, os melhores resultados são obtidos quando o intervalo entre o início da doença e a cirurgia é menor do que oito meses. Entre os bons resultados da presente casuística, o tempo médio entre o início dos sintomas e a cirurgia foi de 7,2 meses.
A subluxação da cabeça femoral, via de regra, ocorre nos grupos III e IV de Catterall. Quando isso acontece, o tratamento baseado no princípio da contenção não deve ser postergado, visto que os melhores resultados são obtidos quando a cabeça femoral ainda não sofreu deformação, o que é fundamental para restabelecer a congruência articular e permitir que a remodelagem preserve sua forma esférica.
O presente estudo foi composto somente por quadris que pertenciam aos grupos III e IV de Catterall e apresentavam subluxação. Nos quadris do grupo IV, apesar de, no início da doença, a cabeça femoral manter a congruência com o acetábulo, invariavelmente ocorre a subluxação. Conhecendo-se tal fato na prática, torna-se mais fácil e mais rápida a decisão quanto à indicação cirúrgica.
Encurtamento médio de 0,8cm foi observado em 63% dos casos. Este número é elevado se comparado ao que está publicado na literatura(6,7,18) . Temos que considerar, no en-tanto, que, de acordo com Canario & co1.(4), 24% dos casos tratados conservadoramente terão encurtamento. Esta complicação é causada mais pelo distúrbio da ossificação endocondral ao nível da placa de crescimento do que pela osteotomia(7,17,27).
Com relação à idade no momento da cirurgia, os melhores resultados foram obtidos com a média de 5,8 anos. Esta faixa etária coincide com os melhores resultados da osteotomia femoral relatados na literatura(7,15,17). Após os oito anos, a revalgização do colo é mais difícil e muitos casos permanecem com o colo varo obtido na cirurgia. Nos dois casos em que se obtiveram resultados pobres, os pacientes foram operados com menos de quatro anos de idade. Embora o número seja reduzido, este achado está de acordo com o que foi mostrado por Coates & col.(7), para quem nem sempre a osteotomia femoral abaixo dos cinco anos garante a remodelagem do colo. Os distúrbios da ossificação endocondral, no geral, são mais severos nesta faixa etária e muitos casos persistem com o grau de varismo do colo a que foram submetidos por ocasião da cirurgia.
No presente estudo, a osteotomia derrotatória e varizante do fêmur, como forma de conter a cabeça femoral subluxada durante a fase ativa da moléstia de Legg-Calvé-Perthes, mostrou ser eficiente. Entretanto, suas indicações e alguns pré requisitos fundamentais devem ser observados.
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