O torcicolo muscular congênito é conhecido desde a antiguidade, sendo o primeiro registro de correção cirúrgica feita por Isaac Minius, na Alemanha, em 1641 (11).
O torcicolo pode ser adquirido ou congênito, sendo que este pode ser devido a fatores musculares, (ósseos, neurogênicos e traumáticos(11). Hubert relata ainda a existência do torcicolo postural, que está presente no nascimento e desaparece naturalmente sem necessidade de tratamento.
Existem várias técnicas descritas para o tratamento cirúrgico do torcicolo muscular congênito, tais como: ressecção completa do músculo esternoclidomastóideo(5,14,15), alongamento em "Z" do músculo encurtado(12) e tenotomia das porções proximal e distal do músculo.
No presente trabalho, incluímos somente os tipos musculares congênitos e apresentamos nossa conduta e nossos resultados.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1988 a 1992, 34 pacientes com torcicolo muscular congênito, sem tratamento prévio, foram submetidos a liberação proximal e distal do músculo esternoclidomastóideo, sendo então acompanhados por tempo mínimo de quatro meses e máximo de quatro anos e onze meses.
A idade no momento da cirurgia variou de dois anos e seis meses a quinze anos e nove meses. Com relação ao sexo, 20 eram do sexo masculino e 14, do sexo feminino. Quanto ao lado afetado, a incidência foi a mesma.
Como Lidge(16), encontramos maior incidência em filhos de mães primíparas (tabela 1).
Porém, ao contrário de diversos autores(1,4,8,16,18) que relataram índices elevados de pacientes com apresentação pélvica, em nossa casuística notamos apenas seis casos. Ao mesmo tempo, 17,6% de nossos pacientes tiveram partos cesáreos, o que é um índice elevado, quando comparado com a litera-tura pesquisada. Tivemos ainda dois casos em pacientes prematuros (tabela 2).
A tumoração no músculo, no período neonatal, esteve presente em 15% dos casos, assim como relatado por Armstrong(1) e Ling(17).
Encontramos somente duas associações com outras doenças: um caso de Perthes e um caso de criptorquidia, ambos contralaterais.
A ocorrência do tocotraumatismo associado também foi pequena, duas neuropraxias do plexo braquial e uma fratura de clavícula, todas contralaterais ao torcicolo.
Foram realizadas radiografias da coluna vertebral, cons-tatando-se presença de escoliose torácica em todos os pacientes, com média de oito graus.
Em todos os pacientes, o exame oftalmológico pré-operatório foi normal.
TRATAMENTO
Com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral, com discreta inclinação lateral e extensão da coluna cervical, com o rosto voltado para o lado são, utilizamos duas incisões retilíneas de aproximadamente três centímetros, uma delas na região retroauricular. para liberação da origem do músculo, e outra supraclavicular, na região da inserção do esternoclidomastóideo, para liberação das inserções esternal e clavicular. Salientamos que não é feita ressecção muscular, apenas a liberação miotendinosa com auxílio de eletrocautério na função corte.
A seguir, é feita cuidadosa hemostasia e o fechamento apenas da pele com sutura intradérmica com fio de poliglactina incolor de resistência três zeros.
É feito curativo pós-cirúrgico com fita de celulose estéril, após correção da posição da cabeça e pescoço, o que dá ao paciente conforto no pós-operatório, sem sensação de pele repuxada, de modo que este inicie os exercícios prontamente.
Logo que haja total recuperação anestésica, o paciente tem alta hospitalar, apenas com medicação analgésica via oral.
Não utilizamos nenhum tipo de imobilização no período pós-cirúrgico e a cinesioterapia é iniciada no dia seguinte à cirurgia.
Os exercícios constam de rotação e lateralização da coluna cervical, no mínimo por dez minutos, três vezes ao dia, por pelo menos trinta dias. Estes exercícios são realizados em frente ao espelho, de maneira que o paciente possa acompanhar sua execução. Como têm finalidade de alongamento, devem ser feitos de maneira lenta e gradual (figs. 1 e 2).
Aconselhamos sempre que um familiar acompanhe os exercícios; dessa maneira, há orientação; por outro lado, quando o exercício é de lateralização, quem orienta pressiona o ombro contralateral para baixo, enquanto que, durante a execução dos movimentos de rotação, ambos os ombros são mantidos imobilizados.
Ressaltamos que no curso do tratamento deve-se explicar aos familiares e paciente que após a cirurgia ele não mais verá o horizonte como estava habituado e que, apesar disso lhe parecer estranho, este passa a ser seu novo plano de visão.
RESULTADOS
Os resultados foram analisados seguindo o que foi proposto por Canale(3), que considera o resultado funcional e cosmético do tratamento. Assim, observamos aspectos quanto à posição da cabeça, arco de movimento da coluna cervical e simetria facial. Sendo a simetria facial um dado subjetivo, procuramos ter uma rotina de avaliação. observando: tamanho e posição das orelhas, profundidade dos olhos, aplanamento do malar e plagiocefalia, com vistas a tornar este dado objetivo.
O resultado cosmético foi considerado satisfatório quando não havia assimetria facial, ou então ela só era percebida pelo examinador; também não podia haver lateralização da cabeça com ou sem bridas residuais. Já para um resultado cosmético insatisfatório, era observada assimetria facial pelos pais, ou pelo próprio paciente, e notavam-se bridas residuais com ou sem lateralização da cabeça.
O resultado funcional, por sua vez, foi considerado satisfatório quando observamos que a rotação da coluna cervical estava normal, ou sua perda em menor do que trinta graus, enquanto que perda da rotação da coluna cervical em mais de trinta graus caracterizava resultado funcional insatisfatório.
A combinação dos resultados funcionais e cosméticos apontou três grupos de pacientes (tabela 3).
Seguindo o que foi proposto por Canale, nossos pacientes foram distribuídos no grupo I com 21 casos (figs. 3, 4 e 5), no grupo II com 13 casos (figs. 6, 7 e 8) e nenhum caso no grupo III (tabela 4).
Nos pacientes avaliados, nenhum apresentou resultado funcional insatisfatório (perda maior do que 30 graus de rotação da coluna cervical); por isso, nenhum caso foi classificado no grupo III, apesar de 13 pacientes se apresentarem com assimetria facial no pós-operatório.
DISCUSSÃO
A idade mínima de dois anos e meio, proposta para a realização do procedimento, foi estabelecida pela necessidade de colaboração, no pós-operatório, por parte do paciente, para a realização dos exercícios e pelo fato de os autores considerarem a possibilidade de êxito com o tratamento conservador em pacientes até esta idade.
Ao contrário do afirmado por Staheli(20) e Coventry(6), a influência da idade no momento da cirurgia ficou evidente, uma vez que todos os pacientes com nove anos ou mais não tiveram melhora da assimetria facial. Lembramos, no entanto, que quanto ao aspecto funcional a idade não foi empecilho para a melhora, já que nenhum dos nossos pacientes se apresentou com perda maior do que 30 graus de rotação da coluna cervical.
Observamos também a preservação do "V" cervical em todos os pacientes, isso porque não realizamos a ressecção de nenhum segmento miotendinoso e com o tempo o músculo liberado acaba por restabelecer continuidade tanto com sua origem como com suas inserções, porém agora no con-6. primento correto.
A ausência de imobilização no pós-operatório e a cinesioterapia precoce foram importantes para a recuperação funcional e prevenção de recidivas, ao contrário do defendido 8. por diversos autores(2,9-11,14,21).
Tentamos correlacionar o resultado do tratamento com tocotraumatismos, gestação, parto e sexo, mas não encontramos dados signiticativos.
Também não encontramos nenhum caso de displasia de quadril associado, apesar deste fato ser freqüentemente relatado(7,13).
CONCLUSÃO
Concluímos que o tratamento por nós usado mostrou-se de baixa morbidade, pois não tivemos complicações, e é de baixo custo hospitalar, uma vez que e realizado em regime ambulatorial.
Pacientes com mais idade não são contra-indicações para o tratamento, pois a melhora funcional ocorreu em todos os casos. Porém, quanto mais jovem o paciente for no momento da cirurgia, melhor o resultado cosmético.
Concluímos também que a liberação cirúrgica pura e simples não necessita de nenhum tipo de imobilização no pós-operatório, sendo este confortável para o paciente, e que a mobilização ativa precoce leva aos resultados desejados.
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