A sinovite transitória do quadril (STQ) é a causa mais freqüente de dor no quadril infantil. Foi descrita inicialmente no final do Século passado, quando se acreditava que era causada pela tuberculose, porém sua etiologia permanece obscura até hoje. São descritos vários sinônimos para esta doença, tais como artrite transitória do quadril, epifisite aguda transitória, coxite serosa, coxite fugaz ou quadril em observação, mas o termo mais utilizatido atualmente é sinovite transitória do quadril.
O objetivo desta pesquisa é detectar possíveis alterações na epífise femoral proximal, em crianças que apresentaram derrame articular do quadril caracterizado como sinovite transitória. A presença desse derrame poderia levar a isquemia dessa região devido a um aumento da pressão intra-articular, com conseqüente obliteração dos vasos capsulares.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de janeiro de 1992 a junho de 1994, foram atendidas no nosso serviço 81 crianças com quadro de dor no quadril sem causa aparente, sendo afastadas causas traumáticas e infecciosas. Desses pacientes, 24 eram do sexo feminino (29,6%) e 57, do masculino (70,4%). A idade variou de 7 meses a 15 anos, com média de 7,1 anos. O quadril acometido foi o direito em 46 pacientes (56,8%) e o esquerdo em 35 pacientes (43,2%). Não houve nenhum caso com acometimento bilateral. O tempo de acompanhamento médio foi de 14,7 meses, variando de 7 a 30 meses.
Todos os pacientes foram submetidos ao exame clínico, radio1ógico e ultra-sonográfico. Quanto ao exame clínico, foi pesquisada a presenqa de dor e suas devidas características, a amplitude de movimentos do quadril e a existência de possível posição antálgica.
O exame radiográfico dos quadris foi realizado nas posições ântero-posterior e de Lowenstein. A ultra-sonografia foi efetuada com a utilização de um aparelho da marca Esaote Biomédica, AU-530, com sonda linear de 5,0MHz. Para a realização do exame, o paciente foi colocado em decúbito dorsal com o transdutor posicionado na região inguinal anterior, sem a necessidade de sedação (fig. 1).
Os doentes que apresentaram derrame articular foram submetidos, sob anestesia geral, no centro cirúrgico, a punção articular por via anterior, com boas condições de assepsia. O líquido obtido foi enviado à análise laboratorial, realizan-do-se cultura e antibiograma. Após a artrocentese, os pacientes realizaram cintilografia com Tc99, em gamacâmara, com colimador tipo Pin Hole, para avaliar as condições circulatórias da cabeça femoral.
Estas crianças foram acompanhadas ambulatorialmente após a punção articular e evoluíram sem recidiva do quadro. As possíveis alterações radiográficas dos quadris acometidos foram avaliadas após o primeiro episódio doloroso, durante um período médio de 14,7 meses,
RESULTADOS
Dos 81 pacientes, 64 (79%) não apresentaram derrame no quadril afetado e, após um período máximo de três semanas, tiveram regressão dos sintomas. Os 17 (21%) restantes apresentaram, ao exame físico do quadril acometido, discreta abdução e rotação externa diminuídas e dor à extensão e à rotação interna do mesmo. Em todos esses pacientes, encon-trou-se derrame articular ao exame ultra-sonográfico, sendo submetidos a punção articular. O líquido sinovial obtido foi enviado para a realização de exames laboratoriais.
O aspecto do líquido sinovial mostrou-se límpido em 11 (64,7%) crianças, turvo em 5 (29,4%) e hemorrágico em 1 (5,9%). A pesquisa bacteriológica foi negativa em todos OS casos.
Os pacientes com derrame articular foram submetidos à cintilografia de seus quadris que mostrou a diminuição da captação do radioisótopo em uma criança, a qual, posteriormente, apresentou alterações clínicas e radiográficas compatíveis com a doença de Legg-Calvé-Perthes.
Não foram encontradas alterações radiográficas em nenhuma das crianças examinadas, com exceção do paciente já citado, que evoluiu para a doença de Legg-Calvé-Perthes quatro meses após os sintomas iniciais.
DISCUSSÃO
A sinovite transitória do quadril é uma afecção freqüente nas crianças e conhecida há muito tempo, tendo sido descrita inicialmente por Lovett & Morse em 1892(20), num período em que se atribuía sua etiologia à tuberculose. É a causa mais comum de dor no quadril em crianças; todavia, não lhe é dada a devida importância, em decorrência da falsa idéia de que a sinovite transitória do quadril deve ser diagnosticada apenas com a finalidade de se excluir outras moléstias mais graves do quadril infantil(17,18,26,28,31,33,38).
Os primeiros estudos relacionavam a etiologia da STQ a um foco infeccioso não detectado(4,11,23,34) . Sua origem também foi atribuída a outras causas, como traumas, viroses e processos alérgicos(9,10); entretanto, essas etiologias foram contestadas após o trabalho realizado por Hardinge em 1970(16).
Na nossa casuística, não se identificou a etiologia da STQ tal como descrita por vários autores(1,5,6,13-15,26,28,29,31) ,pois não foram relatados traumas ou processos alérgicos ou infecciosos recentes.
Nas descrições iniciais da doença, o diagnóstico era imediatamente clínico, preconizando-se o acompanhamento prolongado para afastar a etiologia tuberculosa(10,11,27) . Já em 1956, Caravias(5) afirmava que o diagnóstico de certeza somente seria realizado depois do desaparecimento dos sintomas e da não manifestação de outras doenças.
O exame radiográfico de rotina é utilizado, na realidade, somente para diferenciar a STQ de outras doenças. Drey, em 1953, descreveu um sinal radiográfico que, segundo o autor, indicaria a presença de alterações compatíveis com sinovite (7). Este sinal, que se caracteriza por alterações de partes moles, tais como edema dos músculos obturador interno, psoas ilíaco e glúteo mínimo, foi contestado por diverses autores(3,24), que alegaram ser essa alteração proveniente da posição antálgica assumida pelo paciente.
Valderrama (32) e Mallet & col.(21) descreveram alterações radiográficas tardias, como coxa magna, osteoporose, alargamento metafisário e pinçamento articular, em pacientes portadores de STQ que foram acompanhados por período que variou durante 15 a 30 anos. Essa questão, embora possa ser verdadeira, não pôde ser avaliada em nossa casuística devi-do ao curto tempo de acompanhamento dos pacientes. Dos 81 pacientes analisados nesse trabalho, nenhum apresentou alteração radiográfica inicial, com exceção daquele que evoluiu com necrose asséptica femoral proximal.
O pioneiro na utilização da ecografia com a finalidade de identificar o derrame articular no quadril foi Novick, em (25). Marshall & col.(22) descreveram a sensibilidade do exame ultra-sonográfico em detectar a presença de derrame após a injeção de 1ml de líquido na articulação coxofemoral em cadáveres de adultos. Deve-se salientar que a sonografia é um exame de fácil realização, inócuo, não invasivo e que não requer sedação para sua realização; todavia, não identifica o tipo do líquido presente na articulação(35). A característica ecográfica do exame é uma distensão da capsular que a afasta do colo femoral (fig. 2).
Após a detecção do derrame articular, é fundamental a artrocentese, realizada como descrita anteriormente, não só com finalidade diagnóstica, mas também terapêutica. O objetivo é o de diminuir a pressão intracapsular, que alivia a dor, prevenindo-se com isso a necrose da cabeça femoral, pela hipovascularização(24,28), que acontece em conseqüência do aumento da pressão intra-articular, provocando um colabamento dos vasos capsulares (8,24,30,36,37).
Achamos importante salientar que a extensão e a rotação interna do quadril provocam aumento da pressão intra-articular (37).
A ressonância nuclear magnética é útil na identificação do edema capsular e da presença de derrame intra-articular(2); porém, pelo seu elevado custo e necessidade de sedação da criança, este processo é inviabilizado como método de investigação de rotina em nosso meio.
Alguns autores afirmam que a cintilografia tem importante papel na avaliação e prognóstico dos quadros de sinovite transitória(19,21,24,3036) . Chamamos a atenção para esse aspecto devido à coincidência da faixa etária dos pacientes acometidos tanto pela sinovite transitória do quadril, como pela doença de Legg-Calvé-Perthes. A cintilografia, portanto, atuaria como exame de diferenciação diagnóstica de suma importância nestas enfermidades. Existem autores que afirmam ser possível diferenciar a sinovite transitória do quadril com a doença de Legg-Calvé-Perthes pela análise ultra-sonográfica da articulação(12). Acreditamos que, para isso, a experiência do examinador e a sensibilidade do aparelho sejam fundamentais, pois um derrame articular pode ser facilmente percebido pelo ultra-sonografista geral; entretanto, a visibilização de um espessamento capsular, característico da doença de Legg-Calvé-Perthes, segundo esses autores, é extremamente difícil.
Em relação à análise radiográfica, não encontramos alterações nos pacientes portadores de sinovite transitória do quadril, a não ser em uma criança que, após quatro meses, evoluiu para doença de Legg-Calvé-Perthes, detectada de forma precoce pela cintilografia. Ratificamos, portanto, a importância deste exame nesses pacientes.
2. Ascêncio, J.E.B., Milani. C., Nakagawa, M. Jr. & Ishida, A.: "Sinovite transitória do quadril", in Manual de Patologias y do Quadil Infantil, São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1993.
3. Brown, J.A.: A study of capsular shadow in disorders of the hip in children. J Bone Joint Surg [Br] 57: 175-179, 1975.
4. Butler, R.W.: Transitory arthritis of the hip joint in childhood. Br Med J 1: 951-954, 1933.
5. Caravias, D.E.: The significance of the so-called "irritable hips" in children. Arch Dis Child 31: 415-418, 1956.
6. Donaldson, W. F.: Transient synovitis of the hip joint. Pediatr Clin North Am Nov: 1073-1080, 1955.
7. Drey, L.: A roentgenographic study of the transitory synovitis of the hip joint. Radiology 60: 588-591, 1953.
8 . Dzioba, R.B. & Barrington, T.W.: Transient monoarticular synovitis of the hip joint in adults. Clin Orthop 126: 190-192, 1977.
9 . Edwards, E.G.: Transient synovitis of the hip joint in children. JAMA 148: 30-34, 1952.
10. Fairbank, H.A.T.: Discussion on non-tuberculosis coxitis in the young. Br Med J 2: 828-834, 1926.
11. Finder, J.G.: Transitory synovitis of the hip joint in childhood. JAMA 107: 3-5, 1936.
12. Futame, T. & col.: UItrasonography in transient synovitis and early Per- thes' disease. J Bone Joint Surg [Br] 73: 635-639, 1991.
13. Gershuni, D.H. & Axer, A.: Synovitis of the hip joint -An experimental model in rabbits. J Bone Joint Surg [Br] 56: 69-77, 1974.
14. Gershuni, D.H., Axer, A. & Siegel, B.: Localized regressive articularcartilage changes in the hip of the rabbit following and induced synovi- tis. Acta Orthop Scand 50: 179-185, 1979.
15. Gledhill, R.B. & Mclntyre, J.M.: Transient synovitis and Legg-Calvé-Perthes disease: a comparative study. Can Med J 100: 311-320, 1969.
16. Hardinge, K.: The etiology of transient synovitis of the hip in childhood. J Bone Joint Surg [Br] 52: 100-107, 1970.
17. Hermel, B.M. & Sklaroff, D.M.: Roentgen changes in transient synovitis of the hip joint. A M A Arch Surg 68: 364-368, 1954.
18. Jacobs, B.W.: Synovitis of the hip in children and its significance. Pedi- atrics 47: 558-566, 1971.
19. Kloiber, R., Pavlosky, W., Portner, O. & Gartke, K.: Bone scintigraphy of the hip joint effusion in children. Am J Radiol 140: 995-999, 1983.
20. Lovett, R.W. & Morse, J.L.: A transient or efemeral form of hip disease with a report of cases. Boston Med Surg J 127: 161-163, 1892.
21. Mallet, J.F., Rigault, P., Padovani, J.P. & Touzet, P.: La sinovite aiguë transitoire de anche de l'enfant et son auvenir a long terme. Rev Chir Orthop 67: 791-803, 1981.
22. Marshall, G.J. & col.: Transient synovitis of the hip in children: Role of US. Radiology 162: 825-828, 1987.
23. Miller, O.L.: Acute transient epiphysitis of the hip joint. JAMA 96: 575- 579, 1931.
24. Mouchet, A. & Carlioz, H.: Le rhume de hanche ou sinovite aiguë tran- sitoire de hanche. Ann Pediatr (Paris) 28: 743-746, 1981.
25. Novick, G., Ghelman, B. & Morton, S.: Sonography of the neonatal and infant hip. AJR 141: 639-645, 1983.
26. Palm, E.T.: Transient synovitis of the hip in children. Am J Orthop 4: 50-52, 1962.
27. Rauch, S.: Transitory synovitis of the hip joint in children. Am J Med 59: 1245 -1265, 1940.
28. Rosemberg, M. & Mortensson, W.: The validity of radiographic assess- ment of childhood transient synovitis of the hip. Acta Radiol Diagn 27: 85-89, 1986.
29. Spock, A.: Transient synovitis of the hip joint in children. Pediatrics 24: 1042-1049, 1959.
30. Sty, J.R., Simons, G.W. & Starshak, R.J.: Reversible ischemia of the femoral head. Clin Nucl Med 8: 170, 1983.
31. Tudor, R.B.: Hip synovitis in children, Lancet 80: 51-52, 1960.
32. Valderrama, J. A. F.: The "observation hip" syndrome and its late sequelae. J Bone Joint Surg [Br] 45: 462-470, 1963.
33. Velani, G., Martucci, E. & Calderoni, P.: La sinovite transitoria dell'anca é una malattia benigna? Chir Organi Mov 69: 235-246, 1984.
34. Westin, G.W.: Toxic synovitis of the hip. Pediatr Clin North Am 14: 601-609, 1967.
35. Wingstrand, H. & Egund, N.: Ultrasonography in hip joint effusion. Acta Orthop Scand 55: 469-471, 1984.
36. Wingstrand, H., Bauer, G.C.H., Brismar, J., Carlin, NO., Pettersson, H. & Sunden, G.: Transient ischaemia of the proximal femoral epiphysis in the child. Acta Orthop Scand 56: 197-203, 1985.
37. Wingstrand, H., Egund, N., Carlin, N.O., Forsberg, L., Gustafson, T. & Sunden, G.: Intracapsular pressure in transient synovitis of the hip. Acta Orthop Scand 56: 204-210, 1985.
38. Wolinsky, A.P., McCall, I.W., Evans, G. & Park, W.M.: Femoral neck growth deformity following the irritable hip syndrome. Br J Radiol 57: 773-777, 1984.
