O tratamento da luxação congênita do quadril (LCQ) após o início da marcha é bastante controverso na literatura. Embora algumas vezes seja possível a redução incruenta em crianças de faixa etária mais elevada, resulta em alta incidência de complicações(1,5,12,13) . Mesmo o uso de tração prolongada antes da redução não evita complicações, particular-mente a necrose avascular(10).
Por algum tempo, chegou-se a considerar que essa patologia fosse incurável em crianças mais velhas e em alguns casos indicava-se artrodese do quadril após ressecção do colo e cabeça do fêmur(1). Com o progresso das técnicas cirúrgicas, houve mudança no tratamento da LCQ. O uso da osteotomia de encurtamento do fêmur foi um dos fatores que vie-ram facilitar a redução cirúrgica do quadril(6). Mesmo assim, ainda hoje é debatido na literatura o limite da idade para a redução sem encurtamento.
O objetivo deste trabalho é o estudo da freqüência de necrose avascular da epífise femoral proximal, em pacientes portadores de LCQ de faixa etária semelhante tratados cirurgicamente. Foram comparados os resultados obtidos das crianças que foram submetidas à osteotomia de encurtamento do fêmur associada a redução cruenta e tetoplastia com as que tiveram apenas redução cruenta e tetoplastia.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
O material de estudo constou de 26 pacientes, compreendendo 32 quadris com LCQ sem tratamento prévio. Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho. Essas crianças foram tratadas por duas metodologias, no período de 1979 a 1993, e foram divididas em dois grupos de faixas etárias semelhantes (A e B).
O grupo A tinha 12 pacientes (12 quadris) tratados com redução cruenta, osteotomia de Salter e de encurtamento femoral (fig. 1A e B). A faixa etária variou de dois a sete anos, com média de 3,8 anos, sendo todos os pacientes do sexo feminino, onze brancos e um não branco. O lado direito foi acometido em quatro pacientes (33%) e o lado esquerdo, em oito (67%).
O grupo B apresentava 14 pacientes (20 quadris) que foram tratados com redução cruenta e osteotomia de Salter (fig. 2). A idade mínima foi de 1,7 anos e a máxima, de seis, com a média de 3,6 anos. Também nesse grupo todos os pacientes eram do sexo feminino, com treze brancos e um não branco. O lado direito foi afetado em seis pacientes (43%), o esquerdo em dois (14%) e em seis (43%) o acometimento foi bilateral.
Em todos os pacientes, foi feita redução aberta por via ântero-lateral tipo "biquini", como preconizado por Salter, assim como a osteotomia do ilíaco(7) e tenotomia do psoas. A tenotomia dos adutores foi feita em todos os pacientes por via percutânea. Nos pacientes que tiveram osteotomia do fêmur, o tamanho do encurtamento foi determinado pela mensuração da distância radiográfica entre a extremidade superior do fêmur e a linha que passa pelo forame obturatório, correspondendo ao horizonte + 1 de Gage & Winter(4). Foi usado gesso pelvipodálico por seis semanas na posição hu-mana de Salter(7).
A avaliação do grau de necrose foi baseada na classificação de Bucholz & Ogden(3), a qual é dividida em quatro tipos: tipo I - tem envolvimento apenas do núcleo de ossificação, resultando numa cabeça que pode apresentar diminuição de seu tamanho; tipo H - envolve a fise lateral e toda a epífise; com o crescimento, o colo se torna valgo e a porção lateral do colo femoral pode se encurtar; tipo III - toda a fise está envolvida, resultando colo curto e ascensão do grande trocanter; tipo IV - o envolvimento é mais medial, resultando em coxa vara.
Para análise estatística, foram usados o teste de Mann-Whitney para comparar a idade das crianças dos dois grupos e o teste exato de Fisher para comparar os dois grupos em relação à freqüência de necrose(11), sendo fixado em 0,05 (p < 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS
O teste de Mann-Whitney mostrou que não havia diferença na faixa etária dos dois grupos, sendo a média de 46,8 meses no grupo A e 46,1 meses no grupo B (z calculado = 0,14; z crítico= 1,96).
NO grupo A, dos 12 quadris estudados, dois tiveram necrose avascular de epífise proximal do fêmur e no grupo B, oito. Essa diferença de necrose entre ambos os grupos foi considerada significante pelo teste exato de Fisher.
NO grupo A, os dois quadris tiveram necrose do tipo III de Bucholz & Ogden (fig. 3). No grupo B, dois (25%) quadris tiveram necrose avascular do tipo I, três (37,5%), do tipo II, um (12,5%), do tipo III e dois (25%), do tipo IV.
DISCUSSÃO
A vascularização da cabeça femoral apresenta características evolutivas importantes a serem consideradas quando se pesquisa a necrose avascular da epífise proximal do fêmur no tratamento da luxação congênita do quadril(3,5,12). Inicial. mente, a condroepífise proximal e a placa de crescimento na sua porção anterior são supridas pela artéria circunflexa e a porção posterior da fise é nutrida pela artéria circunflexa medial. Gradualmente ocorre regressão do sistema circunflexo lateral e desenvolvimento do sistema circunflexo medial, tornando as porções anterior e lateral da epífise mais dependentes da artéria circunflexa medial.
A artéria circunflexa lateral nutre a área do grande trocanter e não é afetada pelas posições de abdução ou flexão extremas, como pode ocorrer com os vasos mediais que podem ser comprimidos pelo tendão do iliopsoas ou do adutor longo, por essa razão, empregamos a posição "humana" de Salter na imobilização gessada, mesmo nos pacientes operados e que tiveram esses tendões alongados.
A incidência de necrose avascular varia muito na litera-tura e é exclusivamente resultado do tratamento empregado(9,12,13) . Parece que há uma curva de aprendizado no tratamento cirúrgico desta patologia. Salter cita incidência de 5,7% de necrose da epífise femoral proximal em uma de suas séries, porém esse mesmo autor já havia apresentado, anterior-mente, incidêcia de 30% entre o período de 1952 e 1957 e de 15% entre o período de 1957 e 1962(8,9). A idade também é fator importante a ser considerado, não só pela variação vascular que ocorre com o desenvolvimento, como também pela dificuldade que existe em alongar as partes moles apenas com traço em crianças após o início da marcha. Por isso, optamos pelo tratamento cirúrgico nesses dois grupos de pacientes estudados. Outro fator importante a considerar é a reoperação. Bos & Sloof(2) demonstraram que a repetição de um procedimento cirúrgico no tratamento da luxação congênita representa grande risco para levar à necrose da cabeça femoral.
No nosso estudo, dos 12 pacientes (grupo A) tratados com encurtamento femoral, dois (16,6%) apresentaram necrose avascular da epífise femoral capital. Já daqueles tratados com reducão cruenta e osteotomia de Salter, 40% apresentaram necrose. Embora a freqüência de necrose avascular do grupo A ainda seja alta, quando comparada com a literature, existiu diferença significante entre os dois grupos, ou seja, o grupo que não teve encurtamento teve maior incidência desta complicação, provavelmente devido à maior pressão da cabeça femoral no acetábulo após a redução.
Outros aspectos importantes a serem considerados, para que ocorra a necrose avascular da cabeça femoral, são: alterações vasculares, aumento da pressão na cartilagem epifisária femoral, podendo causar deformidade permanence, e a placa de crescimento nos primeiros meses de vida é mais suscetível de ser lesada, devido ao aumento da pressão local. Nesta época, também podem ocorrer alterações nas artérias metafisárias ascendentes, principais vasos nutridores da epífise femoral proximal. Deve-se evitar a posição de abdução forçada quando se imobilizam os quadris com aparelho gessado, pois este à um dos fatores que provocam esta seqüela, especialmente a área póstero-medial da cabeça femoral(4).
É importante ressaltar que muitas vezes a freqüência de necrose avascular só é citada como complicação sem se classificar o grau que afetou a cabeça femoral. Algumas vezes, também, é referido que no resultado final há uma irregularidade da cabeça femoral sem o reconhecimento de que se trata de seqüela de necrose avascular(13). Este pode ter sido outro fator que nos levou a ter freqüência maior de necrose da cabeça femoral, uma vez que incluímos graus mais leves que poderiam não ser abrangidos em outras séries. Por isso, consideramos importante que se utilize uma classificação e acreditamos que a proposta por Bucholz & Ogden seja a mais apropriada (3).
O encurtamento femoral como coadjuvante no tratamento da LCQ foi descrito pela primeira vez por Ombrédanne em (10), porém foi Klisic(6) quem consagrou esta técnica. Esse método apresenta a vantagem de permitir redução sem força compressiva residual e teoricamente minimiza as chances de levar à necrose avascular da cabeça femoral, que é uma grave complicação no tratamento da LCQ.
No grupo A, obtivemos bons resultados em dez pacientes e só dois apresentaram necrose avascular da epífise proximal femoral, sendo que os mesmos iniciaram o tratamento numa faixa etária acima dos três anos de idade e, em um deles, foi necessário fazer uma osteotomia derrotativa, para correção da anteversão femoral. Talvez esses fatos tenham sido os que contribuíram para o aparecimento da necrose.
O encurtamento femoral tem poucas complicações a longo prazo, quando comparado com outros métodos de tratamento para a LCQ, como, por exemplo, a tração esquelética. Dessa forma, conseguimos diminuir a tensão sobre a cabeça femoral, facilitando a redução e, com isso, evitar a necrose avascular. Além disso, acreditamos que o limite de idade para o tratamento da LCQ pode se estender até a puberdade(14).
Lembramos que, na faixa etária em que nossos pacientes foram tratados, a tetoplastia de eleição foi a osteotomia de Salter, pois, além de cobrir lateralmente a cabeça femoral, também o faz anteriormente, melhorando o desenvolvimento do acetábulo. No entanto, dois pacientes foram tratados com osteotomia de Chiari, pois haviam sido submetidos a osteotomia de Salter previamente, sem sucesso. Nestes pacientes, apesar da idade na qual se realizou o tratamento, não houve necrose avascular da epífise femoral capital.
Schoenecker & Stacker(10) num trabalho comparativo entre o encurtamento femoral e a tração esquelética na redução cirúrgica dos quadris em crianças maiores do que três anos de idade, encontraram nos pacientes submetidos à osteotomia do fêmur melhores resultados em todos os parâmetros pesquisados. Além disso, a freqüência de necrose avascular foi de 54% no grupo de tração, enquanto no grupo de encurtamento femoral não houve um único caso. Esses dados nos têm encorajado a usar cada vez com mais freqüência a osteotomia de encurtamento do fêmur.
Existem vários métodos para a classificação de necrose avascular. A classificação proposta por Bucholz & Ogden(3) nos parece a melhor, pois relaciona a vascularização com as alterações encontradas. Outro fator que e relevante é o baixo índice de variação interobservador que notamos na sua utilização, embora isso não tenha sido objeto de estudo do pre-sente trabalho.
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