A maioria dos casos de luxação congênita do quadril em crianças abaixo dos três anos de idade é passível de tratamento incruento(11,15). Nos quadris instáveis após redução, irredutíveis ou naqueles em que a redução concêntrica não é possível, a redução cruenta está indicada(12). A via de acesso ântero-medial, nesta faixa etária. tem sido preconizada por vários autores. Ludloff, em 1908, descreveu o acesso medial à articulação do quadril (entre o adutor longo e o pectíneo); Ferguson, em 1973, modificou esse acesso, com a divulsão entre adutor longo e adutor magno(2). Stuart Weinstein & Ponde dor. Radiograficamente, avaliamos a localização do núcleo epifisário femoral superior, o índice acetabular e a presença de necrose avascular (segundo critérios de Salter). Quanto ao resultado final, os quadris foram classificados em satisfatórios e insatisfatórios. Quadris com resultado satisfatório mantiveram a mobilidade pró-operatória ou apresentaram discreta limitação de movimento, sem instabilidade ou dor articular. Radiologicamente, apresentavam-se centrados e sem sinais de necrose avascular. Quadris com resultado insatisfatório apresentavam um dos seguintes sinais: limitação da mobilidade, dor ou instabilidade e, radiologicamente, subluxação, luxação ou sinais de necrose avascular.
Técnica cirúrgica e seguimento pós-operatório
Seguimos a técnica descrita por Stuart Weinstein & Ponde(13,14). O acesso de pele é realizado na prega inguinal entre a borda inferior do adutor longo e o feixe vasculonervoso. Após a desinserção do adutor longo, isola-se o músculo pectíneo e divulsiona-se o espaço entre este e o feixe vasculonervoso, protegendo-se os vasos circunflexos mediais. Isolase e secciona-se o tendão do músculo iliopsoas. Disseca-se a cápsula articular e incisa-se-a acompanhando o rebordo acetabular. Expõe-se e resseca-se o ligamento redondo. Seccionase o ligamento transverso e remove-se o pulvinar. Após avaliar, clínica e radiograficamente, a estabilidade e adequada centragem do quadril, é realizada a sutura do fáscia, tecido celular subcutâneo e pele.
Um aparelho gessado toracomaleolar bilateral é confeccionado com 90-110 graus de flexão, 40-60 graus de abdução e rotação indiferente. Atenção especial é dada à moldagem ao nível do grande trocanter.
O quadril permanece imobilizado durante três a quatro meses, sendo feitas trocas de gesso sob anestesia cada três a quatro semanas. Após a retirada do gesso, o paciente faz uso de órtese, tipo Ilfeld ou Atlanta, observando-se o desenvolvimento acetabular.
RESULTADOS
Em pacientes com luxação congênita do quadril
Dos 19 quadris (14 crianças), 15 apresentaram resultados satisfatórios (79%) e quatro, insatisfatórios (21%).
Dos 15 quadris com resultados satisfatórios, nove eram meninas (dez quadris) e quatro, meninos (cinco quadris). A idade média da redução nos 15 quadris foi de 9,6 meses (variando de 3 a 17 meses). O índice acetabular inicial médio foi de 39,7 graus (variando de 25 a 46). O índice acetabular médio final decaiu para 26,3 graus (variando de 15 a 36).
Dos quatro quadris com resoltados insatisfatórios, dois pacientes eram meninas (três quadris) e um era menino. A idade média da redução foi de 6,0 meses (variando de três a oito meses). Duas crianças com três quadris foram classificadas como insatisfatórias por terem apresentado reluxação (observadas com três e seis semanas de pós-operatório), sendo reoperadas por via ântero-lateral, e um quadril apresentou necrose avascular (caso 3).
Em pacientes com artrogripose múltipla congênita
Foram tratados cinco quadris (quatro crianças), Três quadris apresentaram resultado satisfatório e a idade na época da redução foi de três, sete e oito meses. O índice acetabular médio decaiu de 37,6 graus para 19 graus.
Dois quadris, em um paciente, apresentaram resultado insatisfatório. A idade na época da redução foi de seis meses. A subloxação foi observada com oito semanas de pósoperatório, necessitando na evolução de procedimentos secundários para a manutenção da redução e correção da displasia acetabular residual.
Necrose avascular e perda de mobilidade não foi observada em nenhum dos quadris.
DISCUSSÃO
O objetivo principal do tratamento da luxação do quadril é obter uma articulação concêntrica o mais precoce possível, com mobilidade normal, evitando-se a necrose avascular e proporcionando condições para o desenvolvimento acetabular normal(9). A maioria dos pacientes portadores de luxação congênita do quadril com idade inferior a três anos pode ser tratada satistatoriamente através de redução incruen-(15). Em alguns pacientes, a redução incruenta não é possível; nestes, realizamos a redução cruenta por via ântero-medial(14). Nos quadris artrogripóticos, a redução incruenta não é recomendada pela maioria dos autores(1,5) e a redução através do acesso medial parece ser boa opção para o tratamento desses quadris. Este acesso tem a vantagem de ser relativamente simples, não causar danos aos abdutores, nem à cartilagem de crescimento da crista ilíaca, e oferece acesso dire-to aos elementos anatômicos que constituem fatores obstrutivos à redução. A cicatriz é praticamente imperceptível e, além disso, a perda sanguínea é mínima, permitindo o procedimento bilateral num mesmo ato operatório(10), Tem como desvantagens a manipulação próxima a elementos vasculonervosos importantes e a incapacidacle de efetuar-se a aplicatura da cápsula, tornando o posicionamento dos quadris e moldagem do gesso de extrema importância para manter-se a redução obtida.
Acreditamos ser de extrema importância a certeza da manutenção da redução, que nem sempre é possível através da radiografia de controle com gesso, sendo necessário o controle através de tomografia computadorizada. As três reluxações ocorridas em nossa série não foram percebidas no pósoperatório imediato, obrigando a uma nova intervenção cirúrgica através de acesso ântero-lateral.
Em nossa série, apenas um quadril apresentou necrose avascular (4%). Na literatura, a incidência de necrose avascular variou de 0 a 67%(2,7,9). Stuart Weinstein & Ponseti (14) relataram incidência de 10% de necrose avascular com a mesma via de acesso. Reconhecemos que para analisar a incidência de necrose avascular seria necessário um acompanhamento mais longo, no sentido de evidenciar outras alterações no fêmur proximal(6,13).
Em um estudo de 63 crianças com 66 quadris reduzidos pela via medial pela técnica de Ludloff, Mankey & col. encontraram sete casos (11%) de necrose avascular(9). Os auto-res observaram uma relação entre a ocorrência de necrose avascular e a idade acima de 24 meses no momento da redução.
O desenvolvimento acetabular insuficiente que obrigue a tratamento cirúrgico complementar é esperado em um percentual variável dos casos. No estudo de Mankey(9), 33% necessitaram de correção da displasia acetabular.
Acreditamos ser o acesso ântero-medial método seguro e efetivo de redução da luxação congênita do quadril quando a redução incruenta não é possível, até os 18 meses de idade.
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