O estudo da vascularização dos membros inferiores em pacientes portadores de malformações congênitas dos pés revelou associação direta com anomalias vasculares(1,3-7,9,10). No pé torto eqüinovaro congênito (PTC), esta associação foi de 93,3% e apresentava padrão arterial que coincidia com aquele encontrado no 3° mês de gestação, sugerindo, dessa forma, que a etiologia do PTC pudesse estar relacionada com uma "parada" do desenvolvimento embrionário(9).
Com o objetivo de se avaliar a vascularização do pé talo vertical congênito (PTV), estudamos a arteriografia femoral em quatro crianças (sete pés) acometidas desta deformidade.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram estudadas quatro crianças portadoras de PTV, sendo duas do sexo masculino e duas do feminino. Em três casos, o acometimento era bilateral e em um, unilateral (fig. 1). A idade variou de cinco meses a quatro anos e seis meses e a média foi de 2,5 anos. Nenhum paciente havia recebido qualquer tipo de tratamento ortopédico até a realização do estudo arteriográfico (tabela 1).
Todos os pacientes foram submetidos a arteriografia femoral digital, sob anestesia geral, com prévia autorização de seus responsáveis. Este estudo teve autorização prévia do Comitê de Pesquisas in Anima Nobili da Escola Paulista de Medicina.
RESULTADOS
Todas as arteriografias mostraram hipoplasia da artéria tibial posterior. Os pacientes com acometimento bilateral (seis pés) tinham hipoplasia da artéria tibial posterior, com predomínio da artéria tibial anterior na formação do arco plantar do pé (figs. 2, 3 e 4). No paciente com PTV unilateral, esta artéria estava presente em todo o seu trajeto, porém com evidente diminuição de calibre.
Somente um paciente (n° 4), com acometimento bilateral, apresentou hipoplasia da artéria fibular, com stop no terçO distal da perna. O arco plantar estava presente em todos os casos e era formado predominantemente pela artéria tibial anterior. Em todos os casos, a artéria tibial anterior estava presente e normal em todo o seu trajeto.
DISCUSSÃO
A associação entre deformidades congênitas e anomalias vasculares é relatada na literatura em diversos trabalhos(1, 3-7,9,10). Entretanto, a dificuldade em se obter número de casos suficiente para um estudo estatístico faz com que as conclusões sejam ainda preliminares. O estudo arteriográfico em crianças portadoras de deformidades congênitas exige o uso de anestesia geral e trata-se de um exame invasivo que não altera o curso do tratamento. Por esses motivos solicitamos ao Comitê de Pesquisa in Anima Nobili da Escola Paulista de Medicina a autorização para a sua realização. Do mesmo modo, os pais ou responsáveis foram esclarecidos sobre todos os aspectos do exame e forneceram, por escrito, a autorização.
Os primeiros autores a relatarem a associação das deformidades dos pés com malformações arteriais foram Polo & Ruiz(7), após correção cirúrgica em paciente portadora de pés tortos eqüinovaros (PTC). Esses autores estudaram 18 pés eqüinovaros, um calcâneo-valgo bilateral, dois com mielodisplasia e um com seqüela de poliomielite. Encontraram, entre os portadores de PTC, apenas dois pacientes (três pés) com vascularização normal.
As alterações observadas nos 15 pés foram: ausência da artéria tibial anterior (8), ausência da artéria pediosa (5) e ausência do arco plantar (2). Relataram deficiência na ramificação do arco arterial no pé calcâneo-valgo e ausência da artéria tibial anterior em um dos portadores de mielodisplasia. O paciente portador de seqüela de poliomielite apresentava artérias normais.
Em 1974, Ben-Menachem & Butler(1) realizaram estudo arteriográfico em quatro crianças com PTC e uma com pé talo vertical congênito. Nos pacientes com PTC, os achados foram semelhantes aos de Polo & Ruiz e, no paciente com pé talo vertical, encontraram predominância das artérias tibial anterior e fibular.
Realizamos em nosso serviço, em 1987, estudo arteriográfico em 30 pés eqüinovaros e observamos incidência de 93,3% de anomalias vasculares(9). Nessa ocasião, concluímos que essas alterações arteriais não estavam relacionadas com fatores extrínsecos (deambulação, gesso) e não encontramos associação entre o grau de deformidade e a intensidade das alterações vasculares. Sugerimos também que as deformidades dos pés poderiam ser decorrentes de uma "parada" do desenvolvimento embrionário, uma vez que as alterações vasculares encontradas eram semelhantes ao padrão arterial do 3º mês de gestação(8).
No presente trabalho, realizamos estudo arteriográfico em quatro pacientes (sete pés) portadores de pé talo vertical congênito. Consideramos o número de casos ainda estatisticamente insuficiente para conclusões definitivas: entretanto, os achados sugerem íntima correlação entre anomalias ortopédicas e vasculares nessa patologia.
Comparando os resultados obtidos com os do PTC, observamos que cada deformidade segue um padrão arterial próprio, ou seja, no PTC a hipoplasia foi da artéria tibial anterior, enquanto que no pé talo vertical foi da artéria tibial posterior. Como nos dois tipos o calcâneo encontra-se em eqüino, pode-se supor que as alterações vasculares sejam determinadas pela posição do talo ou, inversamente, que as alterações vasculares predisponham a posições anômalas do talo.
Se é correto supor que o PTC decorra da "parada" do desenvolvimento embrionário(2), uma vez que coincide com o padrão arterial fetal, como explicar o desenvolvimento arterial no pé talo vertical? Como relacionar as alterações arteriográficas com a patogênese dessa deformidade?
Como já frisamos anteriormente, o número de casos por nós estudado não nos permite ter conclusões definitivas; porém, estamos certos de que as pesquisas nesta área serão de fundamental importância na busca da etiologia das deformidades ortopédicas congênitas.
Para finalizar, chamamos a atenção para a alta incidência de anomalias arteriais associadas às deformidades congênitas dos pés, com predominância de apenas uma artéria como fonte de irrigação, sendo imperioso o cuidado em se preservar ao máximo a circulação arterial durante o ato cirúrgico.
2 . Bohm, M.: The embryologic origin of club foot. J Bone Joint Surg 11: 229-259, 1929.
3. Edelson, J.G. & Husseini, N.: The pulseless in club foot. J Bone Joint Surg [Br] 66: 700-702, 1984.
4 . Greider, M. D., Siff, S. J., Gerson, P. & Donovan, M. M.:Arteriography in club foot. J Bone Joint Surg [Am] 64: 840-873, 1982.
5 . Hootnick, D.R., Levinsohn, E.M., Randall, P.A. & Packard, D. S.: Vascular dysgenesis associated with skeletal dysplasia of the lower limb. J Bone Joint Surg [Am} 62: 1123-1129, 1980.
6 . Hootnick, D.R., Levinsohn, E.M.,. Crider, R.J. & Packard, D.S.: Congenital malformations associated with clubfoot. Clin Orthop 167: 160163, 1982.
7 . Polo, G.V. & Ruiz, G.D.: Raporte preliminar al hallazgo de la ausencia vascular en enfermos con pies equino cavo varo aducto congenito. Rev Ortop Traumatol Lat 8: 27-34, 1968
8 . Senior, H.D.: The development of the arteries of thc human lower extremity. Am J Anat 25: 55-95, 1919.
9 . Sodré, H. , Laredo Filho, J., Napoli, M.M.M., Bruschini, S. & Mestriner, L.A.: Estudo arteriográfico em pacientes portadores de pé torto eqüinovaro congênito. Rev Bras Ortop 22: 43-48, 1987.
10. Sodré,H.,Bruschini,S., Mestriner,L.A., Miranda Jr., F., Levinsohn, E.M., Crider, R. J., Packard, D.S., Schwartz, M. D. & Hootnick, D. R.: Arterial abnormalities in talipes equinovarus as assessed by angiography and the doppler technique. J Pediatr Orthop 10: 101-104, 1990.
