Na patologia ortopédica do quadril na criança e no adolescente, o diagnóstico precoce permite, na maioria das situações, um programa de tratamento adequado, com tempo e esforços mínimos tanto para o paciente como para sua família, com resultados finais satisfatórios.
Entretanto, em algumas situações clínicas atuais, a evolução do tratamento ocorre de forma inadequada, acarretando deformidades importantes na articulação coxofemoral. Exemplos marcantes desta situação poderão ser observados, principalmente, nos pacientes portadores da doença de Perthes e, também, em alguns casos clínicos de displasia do desenvolvimento do quadril, de epifisiolistese e em alguns pacientes com seqüela de infecção da articulação.
Um problema relativamente freqüente é a subluxação da articulação coxofemoral, com o paciente apresentando limitação da abdução do quadril, e a formação do denominado "queilo", ou seja, um aumento de volume, uma protuberância, localizada na porção lateral da cabeça do fêmur, com tamanho considerável, que é a causa da limitação do movimento articular anteriormente descrito.
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados preliminares observados no Grupo de Síndromes Pediátricas do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em um grupo de pacientes submetidos ao tratamento operatório pela denominada técnica de queilectomia, operação de Garceau (3).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de 1988 a 1991, 17 pacientes com afecções do quadril foram submetidos à queilectomia. O diagnóstico neste grupo de doentes foi: doença de Perthes, 12; seqüela de pioartrite do quadril, 4; e seqüela de epifisiolistese, 1. A faixa etária dos pacientes, por ocasião da operação, variou de sete anos e quatro meses a 21 anos, com a média de 13 anos e nove meses. Quinze pacientes eram do sexo masculino e dois, do feminino. A indicação do tratamento operatório foi pela dor apresentada pelos pacientes, pelo déficit funcional na articulação do quadril ou pela perda, ou bloqueio, dos movimentos de flexão, abdução e rotação na articulação comprometida. Para a investigação diagnóstica pré-operatória, a artrografia do quadril pode ser útil para a determinação precisa da localização da protuberância na cabeça femoral e, também, de seu tamanho aproximado.
Técnica operatória - A técnica operatória empregada segue os princípios descritos por Sage & Clark(1,2), Garceau(3) e McKay(4). Para a realização da operação, o paciente é posicionado em mesa operatória comum, em decúbito dorsal e horizontal. A tenotomia dos músculos adutores do quadril foi realizada em todos os casos operados. Utilizamos via de acesso lateral tipo Watson-Jones(1,2). A dissecção é realizada entre os músculos glúteo médio e tensor da fascia lata, expondo-se a cápsula articular, a qual é aberta no sentido longitudinal, ao longo da superfície anterior do colo femoral. Como a protuberância se encontra quase sempre na face lateral, podemos encontrá-la quer na face anterior quer na posterior. Retiramos toda a protuberância com osteótomo, com cuidado para não lesar a cartilagem de crescimento, se ainda estiver presente. Durante o ato operatório, devemos comprovar o grau de movimentação da articulação, particularmente o movimento de abdução, para certificação de que a queilectomia realizada foi suficiente.
Pós-operatório - O paciente permanece internado com a extremidade inferior operada em tração balanceada, por duas a três semanas, e realiza fisioterapia com exercícios, principalmente de abdução do quadril. A carga na extremidade inferior operada é parcial e progressiva, com muletas; somente será autorizada carga total cerca de dois a três meses depois da operação.
Avaliação dos resultados - Os resultados são avaliados em relação à dor, à limitação funcional e à perda ou bloqueio dos movimentos da articulação coxofemoral.
RESULTADOS
O período de acompanhamento dos pacientes variou de dois meses a quatro anos e seis meses, com média de um ano e oito meses. Em relação à dor, dos 16 pacientes que apresentavam esta queixa no período pré-operatório, oito evoluíram sem dor após a operação, um paciente ainda apresentava dor à movimentação, porém referindo melhora em relação ao quadro inicial, e em sete pacientes não houve alteração do quadro doloroso. Na tabela 1, apresentamos a média de melhora dos movimentos articulares na avaliação pós-ope-ratória dos 17 pacientes estudados.
Três pacientes não apresentaram melhora do quadro clínico, tendo sido, posteriormente, submetidos a artrodese do quadril.
Complicações - Em um paciente, com diagnóstico de seqüela de pioartrite do quadril, ocorreu reagudização da infecção. Ele foi tratado com medicação antibiótica, com bom resultado.
DISCUSSÃO
Muitas vezes, a cabeça femoral poderá estar deformada por efeito tardio da doença de Perthes ou de outras patologias do quadril na criança e no adolescente. Então, poderá estar presente uma grande protuberância lateral na cabeça femoral, o denominado "queilo", por fora da cavidade acetabular. Quando essa protuberância lateral produzir dor, ou sensação de bloqueio, principalmente no movimento de abdução do quadril, podemos recomendar a operação de Gorceau, que é a ressecção do queilo. É procedimento operatório do tipo "salvação" para a articulação, tendo, portanto, indicações bem definidas.
Concordamos com McKay(4) em que a queilectomia é bom procedimento operatório para pacientes na faixa etária dos 10 aos 14 anos, sendo que nossos melhores resultados foram observados nos pacientes com mais de 12 anos de ida-de. Neste grupo de pacientes estudados, a presença de uma doente com sete anos e quatro meses de idade submetida a esta operação é uma exceção, tanto que a média de idade foi de 13 anos e nove meses. A paciente com baixa idade, com diagnóstico de seqüela de pioartrite do quadril, apresentava muita dor e bloqueio de movimentos pela deformidade, que foi a verdadeira causa da indicação do tratamento com esta operação de salvação.
Verificamos no grupo estudado boa melhora da amplitude de movimentos, principalmente da abdução e da rotação externa, no pós-operatório. O período de acompanhamento dos pacientes ainda é pequeno, com a média de um ano e oito meses; entretanto, os resultados obtidos tendem a ser mantidos. Ainda segundo McKay(4), com o que concordamos. a observação e a atenção a qualquer diminuição da amplitude de movimentos no período pós-operatório é fundamental.
A técnica operatória é relativamente simples e isenta de maiores complicações(1-4).A queilectomia pode ser considerada como opção de tratamento e como operação de salvação na doença de Perthes com má evolução, podendo retardar o aparecimento de processo degenerativo da articulação por até 10 a 15 anos(3,4).
2. Crenshaw, A.H.: Campbell's Operative Orthopaedics. 7th ed., St. Louis, C.V. Mosby, 1987.p. 999.
3. Garceau, G.J.: Surgical treatment of coxa plana. J Bone Joint Surg [Br] 46: 779, 1964.
4. McKay, D.W,: Cheilectomy of the hip. Orthop Clin North Am 11: 141160, 1980.
