Durante o deambular, notamos duas fases distintas: a de apoio e a oscilante(2,8,25,31). Através do estudo quantitativo dessas fases por métodos temporais(13,16,27,29) , cinemáticos(6,29) ou barométricos(14,17,29), podemos identificar possíveis alterações no funcionamento do aparelho locomotor que podem ser de considerável importância no estabelecimento do diagnóstico de patologias nos pés ou no acompanhamento clínico pré e pós-tratamento (1,13). Na cadeia cinética formada durante a marcha, o pé é um dos elementos fundamentais, em função da sua notável especialização funcional(21,24). Alterações em sua estrutura podem comprometer a biomecânica do mesmo, modificando a função de suporte e propulsão do corpo durante a locomoção (15,28,30).
A região mais afetada por essas alterações estruturais é o antepé, observando-se estreita relação das mesmas com a metatarsalgia, que é a principal queixa de dor nos pés do adulto. Entre as diversas causas deste quadro doloroso, salientamos, pela sua freqüência, as de origem biomecânica, embora outras possam ocorrer(3,33).
O tratamento dessa condição dolorosa pode incluir medidas conservadoras ou cirúrgicas. Nas conservadoras, o emprego de órteses tipo coxim metatarsiano tem sido recomendado com freqüência, embora não haja na literatura consistência quanto aos resultados clínicos obtidos. Tendo em vista essa realidade, o objetivo desse trabalho foi realizar uma análise quantitativa do efeito do coxim metatarsiano na região do antepé durante a locomoção, através do estudo dos elementos temporais da mesma.
CASUÍSTICA
Neste trabalho, foi estudada a marcha de 100 indivíduos de ambos os sexos, funcionários e visitantes do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo 69 femininos e 31 masculinos, com idade compreendida entre 18 e 65 anos. Não foram incluídos indivíduos que apresentaram queixa(s) em membros inferiores nos últimos 12 meses, déficit visual e/ou auditivo que dificultassem o exame a ser realizado, discrepância em membros inferiores superiores a 1cm, anormalidade(s) anatômica(s) em pés(s) e alterações na impressão do podograma.
MÉTODO
Utilizou-se, para a gravação de elementos temporais da marcha, o sistema enumerado na figura 1.
No momento do choque do calcanhar, o circuito correspondente foi ativado pelo contato do fio elétrico desencapado, fixado ao retropé, com a esteira. A seguir, tivemos o contato da região correspondente a uma das cinco cabeças metatarsianas com a esteira, indicando a fase de total apoio do pé. Logo após, ocorreu a saída do calcanhar da esteira, com a correspondente desconexão do primeiro contato. Como última etapa da fase de apoio, ocorreu a saída do antepé com a desconexão do segundo contato. A partir desse momento, teve início a fase oscilante na marcha do indivíduo.
Todos os eventos que ocorreram nas fases de apoio (1 a 4 da figura 2) e oscilante (4 a 1 da figura 2) durante a marcha foram registrados como mostra a figura 2, em que temos um papel milimetrado que foi desenrolado com uma velocidade de 0,5cm por segundo, no qual 1 mm corresponde a 0,02 segundos.
Foram analisados alguns elementos temporais da marcha dos indivíduos estudados, sem e com o uso do coxim metatarsiano durante a deambulação. O coxim foi colocado sempre pelo mesmo examinador, na região plantar retrocapital à cabeças metatarsianas em posição central(9).
O tratamento estatístico empregado foi a análise de variância one way com p < 0,05(34).
RESULTADOS
Nas regiões das cinco cabeças metatarsianas dos pés esquerdos, foram obtidos os seguintes resultados em relação ao tempo de apoio no componente ponta (intervalo temporal de 3 a 4 conforme figura 2): na região da primeira cabeça metatarsiana, 64 indivíduos apresentaram diminuição do tempo de contato do antepé com o solo; durante a fase de apoio com o coxim metatarsiano, comparada com a fase de apoio sem o coxim, 16 tiveram o tempo aumentado e 20 indivíduos ficaram com o tempo inalterado; na região das segundas cabeças metatarsianas, o número de indivíduos encontrados foi, respectivamente, de 73, 9 e 18; na região da terceira cabeça metatarsiana, resultou em 65, 15 e 20; na região da quarta cabeça metatarsiana, resultou em 68, 12 e 20; e na região da quinta cabeça metatarsiana, tivemos 71, 11 e 18. Em relação aos pés direitos, o número de indivíduos encontrados foi: na região da primeira cabeça metatarsiana, 71, 9 e 20; na região da segunda cabeça metatarsiana, 67, 15 e 18; na região da terceira cabeça metatarsiana, 76, 10 e 14; na região da quarta cabeça metatarsiana, 64, 18 e 18; e na região da quinta cabeça metatarsiana, 71, 10 e 19.
As regiões das cabeças metatarsianas de ambos os pés apresentavam diminuição, expressa em percentagem, no tempo de apoio durante a marcha, no componente ponta com o uso do coxim metatarsiano. Os valores encontrados nas regiões das primeiras, segundas, terceiras, quartas e quintas cabeças metatarsianas dos pés direitos foram, respectivamente, de 10,82%, 8,59%, 10,84%, 8,56% e 11,65%. Nos pés esquerdos, foram 17,98%, 12,74%, 12,94%, 14,22% e 20,50%.
Na análise de variância dos valores temporais obtidos no componente ponta durante a marcha, nas regiões das cabeças metatarsianas de ambos os pés, sem e com o coxim metatarsiano, com valor crítico de F igual a 3,84(34), tivemos, para os pés esquerdos, os seguintes valores para F, nas regiões das primeiras, segundas, terceiras, quartas e quintas cabeças metatarsianas: respectivamente, 13,40%, 5,94%, 4,65%, 7,10% e 11,44%. Nos pés direitos obtiveram-se: 8,23%, 6,10%, 8,83%, 5,68% e 6,30%.
A análise dos valores encontrados para F, verificamos que todos são maiores que o valor crítico de F igual a 3,84, significando que o uso do coxim metatarsiano, durante a fase de apoio na marcha, no componente ponta, diminuiu o tempo de contato das regiões das cinco cabeças metatarsianas, de ambos os pés, com o solo.
DISCUSSÃO
Neste trabalho, foi abordado um aspecto cinemático da marcha, qual seja a variação temporal do tempo de apoio do antepé com o solo durante a deambulação, com o uso de coxim metatarsiano retrocapital.
A fase da deambulação escolhida foi a de apoio no componente que corresponde na figura 2 ao intervalo temporal de 3 a 4 (componente ponta) quando, segundo Valenti(32), os ossos metatarsianos adotam com o solo uma angulação que tende à vertical. Neste momento, Hutton, em 1972, Valenti(32), em 1979, Holmes(10), em 1980, Ctercteko(4), em 1981, Dimonte (5), em 1982, Pollard, em 1983, Bruschini(3), em 1988, Reynolds, em 1988, e Wu(35), em 1990, relataram maior sobrecarga da região do antepé.
Valenti(32), em 1979, no seu livro Ortesis del Pie, afirmou a ineficácia do coxim metatarsiano no alívio das metatarsalgias, em função da insuficiente sustentação das cabeças metatarsianas, tanto no apoio horizontal como no momento de carga, pela angulação vertical que assumiria com o solo. O estudo restringiu-se ao fator pressão, não fazendo referência ao fator temporal. Contrariando esta afirmação, Giannestras (7), em 1973, Scranton(26), em 1981, Dimonte & Light(5), em 1982, Mann(l9), em 1984, Viladot(33), em 1987, Bruschini (3), em 1988, Wu(35), em 1990, Miller & col.(20), em 1990, Holmes & Timmerman(11), em 1990, e Loy & Volo-shin(18), em 1991, preconizaram o uso do coxim metatarsiano no alívio das metatarsalgias, por diminuir a pressão sobre as cabeças metatarsianas.
Na revisão da literatura, não foram encontrados trabalhos que associassem o uso do coxim metatarsiano retrocapital durante a marcha, com alterações no tempo de contato das regiões das cabeças metatarsianas com o solo. Existem pesquisas relacionando o uso dessa órtese com a diminuição da pressão na região das cabeças metatarsianas durante a deambulação, como as de Holmes & Timmerman(l1), em 1990, quando relataram diminuição na pressão sobre as cabeças metatarsianas, com o uso do coxim metatarsiano, entre 12% e 60%, e Loy & Voloshin(18), em 1991, que usaram diferentes tipos de órteses entre as quais o coxim metatarsiano, encontrando diminuição na pressão entre 9% e 41%. Neste trabalho, foi analisado somente o fator temporal, em que o uso do coxim metatarsiano retrocapital durante a marcha, em ambos os pés, resultou na diminuição significativa do tempo de contato das regiões das cinco cabeças metatarsianas com o solo. Essa diminuição oscilou de 8,56% a 20,50%.
Apesar de não termos verificado o fator pressão, estudando somente o fator temporal, os resultados expressos em percentagem para os fatores pressão e temporal sugerem um duplo efeito, pelo menos, do uso do coxim metatarsiano, o que poderia contribuir para a elucidação do papel dessa órtese no alívio da metatarsalgia.
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