O acesso cirúrgico ao quadril pode ser feito segundo várias vias, de acordo com o tipo de procedimento, patologia envolvida ou preferência do cirurgião. Em 1949, Smith-Pe-tersen descreveu o acesso ampliado ao quadril, cuja incisão cutânea acompanhava a crista ilíaca(3). Seguia. se o descolamento da musculatura abdutora até que a cápsula articular fosse alcançada. Embora este acesso tenha sido descrito especificamente para realização da artroplastia idealizada pelo mesmo autor, logo foi empregado para outros procedimentos no ou em torno do quadril, transformando-se em acesso cirúrgico básico na Ortopedia.
Salter, em 1961, descreveu a osteotomia do osso ilíaco no tratamento da luxação congênita do quadril na criança, empregando basicamente o acesso de Smith-Petersen. com a particularidade de fender longitudinalrnente a apófise cartilaginosa da crista do ilíaco como tática para facilitar o descolamento subperiosteal de ambas as tábuas ilíacas, No final do procedimento, era feita a aproximação e sutura das partes seccionadas (2). Aparentemente, não houve relato que este procedimento pudesse ser lesivo no sentido de afetar o crescimento do osso ilíaco, Entretanto, Olney & col. ponderaram que se houvesse alteração do tamanho ou no formato do ilíaco, isso poderia resultar em prejuízos funcionais, em termos de biomecânica do quadril, e estéticos. em função da assimetria da pelve(1). Baseados nesta hipótese, aqueles autores realizaram investigação em coelhos imaturos, efetuando incisão da apófise ilíaca nestes animais e suturando-a, segundo várias técnicas. Observaram que qualquer que fosse a técnica de reparação, sempre houve menor crescimento no ilíaco operado, quando comparado com o outro lado.
Entretanto, Olney & col. não avaliaram a alteração pélvica provocada pela osteotomia de Salter em si, pois não chegaram a realizá-la(1). Os desvios provocados por ela poderiam ter efeito agravante ou neutralizante em relação às alterações de crescimento produzidas pela lesão apofisária, Para investigar estas hipóteses, foi elaborada a presente investigação.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados 20 coelhos albinos da raça Nova Ze1ândia, fêmeas, com idade aproximada de quatro semanas e peso inicial de lkg, em média, fornecidos pelo Biotério Geral do Campus da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto. Os coelhos foram operados no Laboratório de Cirurgia Experimental do Hospital das Clínicas e mantidos, depois, em gaiolas coletivas no Laboratório de Bioengenharia da mesma Faculdade, durante seis meses, quando foram sacrificados.
Os animais foram divididos em dois grupos, sendo um deles submetido à osteotomia de Salter no ilíaco direito e o outro, mantido como controle e sofrendo a cirurgia simulada no mesmo lado.
Técnica cirúrgica
A anestesia foi intravenosa com tionembutal e a assepsia com solução iodada, após tricotomia da região pélvica direita. O animal foi mantido em decúbito lateral esquerdo,
A incisão de pele acompanhou a crista do ilíaco direito, desde a região lombar até a espinha ilíaca ântero-superior, visualizando toda a extensão da apófise cartilaginosa, Em seguida, ela foi seccionada longitudinalmente em duas metades, com bisturi de lâmina quinze. Ambas as tábuas do osso ilíaco foram amplamente expostas com o descolamento subperiosteal, tendo-se especial cuidado para a visualização adequada de incisura isquiática. Com osteótomo Lambotte delicado, foi retirado um fragmento ósseo triangular da crista ilíaca para servir como enxerto. Dois afastadores delicados tipo Hohman, apoiados na incisura isquiática, expuseram adequadamente o osso ilíaco, que foi submetido a osteotomia, realizada com serra elétrica circular, com a orientação preconizada por Salter(2).
Os fragmentos ósseos foram afastados e o espaço criado preenchido com o bloco de enxerto que foi fixado com uma agulha hipodérmica 30 x 7, sem base de plástico.
Após lavagem com soro fisiológico e revisão da hemostasia, a musculatura foi aproximada e a apófise cartilaginosa suturada com pontos separados de fio de poliglicol 4 zeros. A pele foi suturada da mesma forma e o ferimento ficou descoberto, sem haver preocupação de curativos, mais tarde.
O grupo-controle sofreu os mesmos procedimentos iniciais, sem, entretanto, ser realizada a osteotomia do ilíaco. Apenas foi fixada uma agulha no ilíaco, posicionada da mesma forma que no grupo tratado.
Procedimentos pós-operatórios
Imediatamente após a cirurgia, com os coelhos ainda anestesiados, foi realizada radiografia da pelve, em incidência póstero-anterior, com técnica convencional.
Os animais foram acompanhados clinicamente até seis meses, sendo pesados a um, três e seis meses pós-operatórios.
Agrupamento - Grupo I (tratado), composto de nove animais. Grupo 2 (operação simulada). composto de cinco animais. O sacrifício foi realizado com dose letal de tionembutal, após 24 semanas da cirurgia. Em seguida, a pelve óssea foi retirada em bloco, limpa das partes moles e novamente radiografada em incidência póstero-anterior e axial.
Avaliação - Nas radiografias, foram feitas as medidas: distância entre o ponto mais alto da crista ilíaca e a extremidade inferior do ísquio; distância entre o teto do acetábulo e o ponto mais alto da asa ilíaca: distância h (fig. l). As radiografias axiais foram avaliadas quanto à simetria do anel pélvico e formato da asa do ilíaco. As peças ósseas foram submetidas às mesmas avaliações. Em cada grupo, os valores de h do lado direito foram comparados com aqueles do outro lado. Os resultados foram analisados estatisticamente com o teste t pareado, com níveis de significância em 5%.
RESULTADOS
Foi operado um total de 22 coelhos, porém oito deles foram desprezados por apresentar infecção profunda (2), paralisia do nervo ciático (4) e diarréia (2). Portanto, restaram, para análise, 14 animais, sendo nove no grupo submetido à osteotomia de Salter e cinco no grupo submetido à cirurgia simulada.
As figuras 2 e 3 ilustram a variação das médias nos grupos osteotomizado e não osteotomizado. Constatou-se, sempre, menor comprimento do segmento h no lado operado do grupo osteotomizado, estatisticamente significante (p = 0,02) e sem alterações significativas no grupo submetido à cirurgia simulada (p = 1). A figura 4 ilustra esses aspectos.
A análise das radiografias axiais, bem como do arcabouço pélvico, mostrou que, em 50% dos animais, havia assimetria do anel pélvico provocada por distorções do ilíaco operado. Também, em 50% dos casos, a asa ilíaca estava com orientação anômala (figs. 5 e 6).
DISCUSSÃO
Olney & col. demonstraram que a simples secção da apófise do ilíaco no coelho provoca déficit do crescimento do ilíaco daquele lado, qualquer que fosse a técnica usada na reparação (1). No presente trabalho, tivemos como ponto de partida a investigação desses autores.
O coelho é um animal adequado para estudos deste tipo, pois, criado em biotério, é possível controlar adequadamente seu crescimento, idade e fornecer alimentação padrão. Além disso, é resistente aos procedimentos cirúrgicos, mesmo em baixa idade. O seguimento de seis meses, como realizamos, pode ser considerado longo e, mesmo assim, perdemos apenas dois animais, com diarréia. O controle do peso mostrou que todos os animais apresentaram crescimento semelhante.
Segundo nossa experiência, o coelho apresenta como desvantagem o fato de ter a pelve estreita e o osso ilíaco mais longo do que largo, contrariamente ao que ocorre no ser hu-mano. Esta dificuldade é difícil de ser ultrapassada, pois pelve alongada é característica comum de todos os mamíferos quadrúpedes de uso corrente em laboratório. A pelve que mais se aproxima do homem é a dos primatas, animal de uso exceptional em experiências.
A forma alongada do osso ilíaco dificultou a realização da osteotomia, pois o ístmo pélvico e a chanfradura isquiática ficam localizadas profundamente. Um reflexo desta dificuldade foi a ocorrência de lesão do nervo ciático em quatro animais (os operados mais precocemente).
Nossos resultados mostram que a osteotomia de Salter provocou, em todos os animais, menor crescimento do ilíaco, o que, potencialmente, causa assimetria da pelve, além de poder interferer com o braço de alavanca abdutor(1). Essa assimetria ocorreu por distúrbios de crescimento na crista ilíaca devido a lesão da cartilagem apofisária e a ressecção do enxerto e, também, por mudança espacial provocada pela inserção da cunha óssea.
Em face dos achados, cremos ser interessante fazer avaliação de pacientes submetidos à osteotomia de Salter no passado, pois, aparentemente, neles não há alterações com relação a distúrbios locais de crescimento, pelo menos neste grau, como observado nesta investigação.
Salter, R.: Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 43: 518-539, 1961.
Smith-Petersen, M.N.: Approach to and exposure of the hip joint for mold arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 31: 40-46, 1949.
