Do recém-nascido à criança na idade escolar, há mudança do ângulo frontal do joelho em indivíduos normais. Vários trabalhos têm mostrado e caracterizado esta variação(1,5,9), que, resumidamente, pode ser acompanhada no quadro 1. Verifica-se que o recém-nascido tem , ,geralmente, os joelhos varos. Em torno dos seis meses de idade, eles estão retificados, tendendo, a partir daí, para valgização, que se torna máxima em torno dos quatro anos de idade. Depois, há desvalgização, seguindo-se muito pouca variação dos seis anos de idade até a adolescência.
Quando tudo acontece dessa forma, nenhum familiar se preocupa. Entretanto, é relativamente freqüente ocorrerem variações em torno dessa curva normal de progressão do ângulo frontal.
Didaticamente, essas variações podem ser classificadas em cronológicas e quantitativas. No primeiro caso, uma criança, por exemplo, com dois anos de idade, que deveria estar com os joelhos valgizados. ainda apresenta geno varo, mais tipicamente encontrado no primeiro ano de vida.
No caso de uma variação quantitativa, a criança tem o tipo de angulação esperado para aquela idade, mas o valor do ângulo está muito acentuado. Assim, aos quatro anos de idade, espera-se que haja acentuação da valgização, mas algumas crianças apresentam exagero desta tendência,
Para o médico, em qualquer situação, a primeira preocupação e determinar se o caso corresponde a uma situação patológica ou a uma variante fisiológica. Para isso, é muito importante obter informações sobre os antecedentes familia-res, a progressão da angulação e o desenvolvimento físico e neuropsicomotor da criança.
As variações fisiológicas geralmente ocorrem em crianças saudáveis, sem passado morbido importante e com angulações simétricas. Em caso de dúvida, deve ser feita uma radiografia ou solicitada avaliação do pediatra, endocrinologista ou geneticista.
Crianças normais devem apenas ser sequidas semestramente, acompanhando-se as medidas da distância intermaleolar (geno valgo) ou intercondilar-(geno varo). Construindo-se um gráfico idade x distância, é possível antecipar melhora ou acentuação do ângulo frontal, avaliando a tendência da curva.
Geralmente, a situação mais preocupante é o geno varo, pois esta condição está mais freqüentemente associada a condições patológicas de base. Levine(6)) descreveu o chamado ângulo diafisometafisário, que pode auxiliar nessas circunstâncias. Esse ângulo é formado pela interseção de uma linha pelo plano transverso da metáfise proximal da tíbia com uma linha perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise. Quando ele for maior do que 11 graus, é provável que haja progressão da deformidade e transformação de joelhos arqueados em tíba vara.
As condições pato1ógicas são geralmente progressivas e assimétricas. O quadro 2 lista as principais alterações basais que levam a desvios angulares patológicos do joelho.
1) Fratura
As fraturas envolvendo a cartilagem de crescimento podem provocar lesão assimétrica e, conseqüentemente, desvios angulares. Fraturas tipo III e IV de Salter & Harris geralmente são mais prontamente reconhecidas e tratadas. Dessa forma, alguma alteração de crescimento que se desenvolva pode ser devida a falhas técnicas ou lesão de parte da cartilagem de crescimento no momento do trauma. Menos conhecida, mas igualrnente perigosa, é a fratura envolvendo apenas a periferia da cartilagem de crescimento, na zona de Ranvier do fêmur. Esta fratura pode ter aspecto inocente, mas geralmente se resolve com a formação de barra óssea, produzindo desvio angular grave(3,10). Incide tipicamente no adolescente.
Outra fratura que pode levar a desvios angulares é a metafisária proximal da tíbia. O mecanismo de produção da deformidade não está ainda estabelecido. Autores como Weber acreditam que haja desinserção e, muitas vezes, interposição dos tendões da pata de ganso na fratura. Assim, a deformidade seria devida à má redução e liberação do mecanismo fre- nador do crescimento exercido por aquela estrutura(13).
A maioria dos autores trata esta fratura conservadoramente (8), avisando os pais da possibilidade de ocorrer deformidade futura, que, uma vez estabelecida, não deve ser corrigida imediatamente, principalmente com cirurgia. Recomenda-se que se espere a estabilização da deformidade. O tratamento cirúrgico deve ser indicado com cautela, pois a deformidade poderá recidivar após a correção. Zionts & Mac-Ewen mostraram que pode haver melhora da angulação a longo prazo(14). Na vigência destes casos, optamos pelo tratamento com gessos e cunhas, tentando corrigir o excesso da deformidade. Embora a correção muitas vezes não seja conpleta, há possibilidade de obter melhora.
2) Infecção
As osteomielites lesando apenas uma região da cartilagem de crescimento podem provocar deformidade grave, pois, com freqüência, acometem crianças de baixa idade (fig. 1). Se o diagnóstico clínico e radiológico da seqüela é fácil, o tratamento é muito difícil, Geralmente forma-se barra óssea entre a epífise e a metáfise, cuja localização e extensão devem ser avaliadas por planigrafia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética, conforme a necessidade. Deve-se sempre considerar a possibilidade de ressecar a barra e interpor gordura no seu local, associada à osteotomia de correção, Outra opção, se a barra não for grande, é removê-la e associar a instalação de fixador externo unilateral ou circular para promover a diástase e alinhar o osso.
3) Doença osteometabólica
Das doenças osteometabólicas, aquelas decorrentes de alterações renais são as mais freqüentes, sendo o raquitismo resistente à vitamina D o melhor exemplo. Aqui, o caráter familiar é muito importante e o tratamento ortopédico só deve ser realizado após a compensação metabólica do paciente. Assim, hierarquizando ações, primeiro há necessidade do tratamento clínico e, depois, o ortopédico, que geralmente é cirúrgico e envolve a realização de osteotomias. Quando o raquitismo é carencial, o raciocínio é o mesmo (fig. 2).
4) Displasia óssea e casos sindrômicos
As displasias ósseas caracterizam-se por apresentar desvios múltiplos, variados e complexos. o que significa alteração em mais de um osso, em mais de um plano e em mais de uma região de um mesmo osso. Não raramente, os desvios são opostos, provocando o joelho em vendaval (varo de um lado e valgo do outro) (fig. 3).
Algumas sindromes genéticas caracterizam-se pela presença de deformidades nos joelhos, podendo estar associadas ou não a um quadro displásico basal.
Em ambas as situações, as correções devem ser programadas, levando-se em consideração todas as deformidades, e fazem-se mediante osteotomias corretivas, que, preferencialmente, devem ser de adição, pois a correção obtida é melhor e com recuperação do comprimento do osso. Entretanto, estas osteotomias, se grandes, podem requerer enxertia óssea e ser mais difíceis de fixar. Estes fatores levam, muitas vezes, à opção de realizar osteotomia de subtração, com a finalidade de simplificar os procedimentos.
Outro fator que deve ser levado em consideração é a presença da cartilagem de crescimento, que não deve ser lesada e que, muitas vezes, limita o espaço para a colocação da síntese ou interfere no posicionamento ideal da osteotomia.
Várias deformidades podem ser corrigidas em tempo cirúrgico único, porém deve ser tornado cuidado especial ao se associar correção do desvio angular e rotacional em uma mesma osteotomia, principalmente na região proximal da tíbia, pelo perigo de provocar torção da artéria poplítea junto da emergência das artérias tibiais.
5) Tíbia vara de Blount
Na tíbia vara de Blount grave, geralmente bilateral, ocorre, em um dos lados, o desenvolvirnento de barra óssea que leva à recidiva da deformidade, mesmo após osteotomias corretivas. Nessa situação, o estorço deve ser dirigido para a remoção da barra. se não for grande, associada à osteotomia infratuberositária (fig. 4). Varias táticas podem ser usadas para a fixação da osteotomia e da correção de alterações secundárias associadas. como a torção interna da tíbia e o valgo (2,7,11). Osteotomias. isoladamente, resolvem apenas os casos menos graves.
6) Angulação idiopática
Há situações idiopáticas em que claramcnte se desenvolve um desvio patológico unilateral, não se conseguindo determinar um fator causal, seja do ponto de vista clínico, seja do ponto de vista laboratorial ou radiológico. Nessas circunstâncias, temos realizado a correção com gesso e cunhas, como já referido (fig. 5). É importante que o joelho seja protegido com feltro, para evitar a formação de escaras, bem como não forçar além do conforto da criança, para não provocar lesões articulares, da cartilagem de crescimento e estiramento dos ligamentos. Esta última situação leva à falsa correção.
7) Geno valgo do adolescente
Por fim, resta o geno valgo do adolescente, que é uma condição que se desenvolve no último estirão de crescimento e tem rápida progressão. Também é condição idiopática e pode haver ou não antecedentes de geno valgo na infância. O tratamento mais eficaz é a epifisiodese medial temporária da extremidade distal dos fêmures, realizada com grampos metálicos de Blount(4,12,15). Nessas circunstâncias, o maior perigo é realizar técnica inadequada, seja para inserir os grampos, seja para retirá-los, pois poderá haver desenvolvimento de barra óssea, que inverterá a deformidade. Outro fator crítico é a escolha da melhor idade para a cirurgia, associadamente ao grau de deformidade. Geralmente indica-se a epifisiodese com distância intermaleolar, medida com o paciente deitado, maior do que 10cm, em torno dos 12 anos na moça e 13 anos no rapaz.
CONCLUSÃO
Os desvios de joelho são ttma das queixas mais freqüentes em um consultório de ortopedia pediátrica e, na maioria das vezes, são casos de crianças absolutamente normais que apresentam variações transitórias que se corrigirão espontaneamente. Nessas circunstâncias, fisiosterapia, betas e palmilhas especiais não têm função alguma e não devem ser prescritas. É importante a orientação adequada da família.
Na suspeita de um desvio patológico, deve ser feito todo o esforço no sentido de determinar a causa de base, solicitando, inclusive, a colaboração de colegas de outras especialidades. Essas deformidades são tratadas geralmente com osteotomias, que devem ser bem planejadas para produzirem a máxima correção. O estado geral da criança, a natureza da patologia de base e a compensação de distúrbios metabólicos basais são muito importantes para evitar complicações cirúrgicas.
2 . Ganel, A., Heim, M.B. & Farine, I.: Asymmetric epiphyseal distraction in the treatment of Blount's disease. Ortop Rev 15: 237-240.
3 . Gomes, L.S.M. & Volpon. J. B.: Experimental physeal fracture-separa-tions treated with rigid internal fixation. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1756-1764, 1993.
4 . Guarniero, R., Luzo, C.A.M., Arena, E.C. & Leivas, T.P,: Correção de deformidade angular dos membros inferiores pela técnica de agrafagem. Geno valgo. Rev Bras Ortop 29: 19-23, 1994.
5 . Health, C.H. & Staheli, L.T.: Normal limits of knee angle in white children. J Pediatr Orthop 13:259-262, 1993.
6 . Levine, A.M. & Drennan, J.C.: Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-diaphyseal angle in the measurent of bowleg deformities. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1158-1163, 1982.
7 . Monticelli, G. & Spinelli, R.: A new method of treating the advanced stages of tibia vara (Blount's disease). Ital J Orthop Traum 10: 295-303, 1984.
8 . Salter, R.B. & Best, T.: The pathogenesis and prevention of valgus deforrmity following fractures of the proximal metaphyseal region of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1324, 1973.
9 . Volpon, J. B., Abrcu, E.M. A., Furchi, G. & Nisiyama, C.Y.: Estudo populacional do alinhanmnto do joe]ho no plano frontal durante o desenvolvirnento. Rev Bras Orthop 21 :91.96. 1986.
10. Volpon, J.B.: Fratura da periferia da cartilagem de crescimento do fêmur. Relato de caso. Rev Bras Orthop 21: 219-222, 1986.
11. Volpon. J. B.: Opções terapêuticas para correção de formas graves de tíbia vara de Blount. Res Ortop 1; 9,1993.
12. Volpon, J. B.: Correção do geno valgo do adolescente pela agrafagem. Acta Ortop Bras 2: 105-108, 1994.
13. Weber, B.C.: Fibrous interposition causing valgus deformity after fracture of the upper tibial rnetaphysis in children. J Bone Joint Surg [Br] 59: 290-292, 1977.
14. Zionts, L.E. & MacEwen, G.D.: Spontaneous improvement of posttraumatic tibia valga. J Bone Joint Surg [Am] 68: 680-687, 1986.
15. Zuege, R.C., Kempken. T.G. & Blount, W.P.: Epiphyseal stapling for angular deformity at the knee. J Bone Joinf Surg, [Am] 61:320-329, 1979.
