O geno valgo infantil, ocorrendo na criança saudáavel, é condição benigna, corrige-se espontaneamente e dispensa tratamento. Esse comportamento ficou estabelecido após estudos populacionais que caracterizaram a história natural do desenvolvimento do ângulo frontal do joelho durante o crescimento. Com esses trabalhos, foi possível estabelecer os limites de normalidade e dimensionar os desvios (4,5,15,19,22) .
Entretanto, o geno valgo que surge na adolescência tem significado completamente diferente, pois tende a progredir rapidamente, acompanhando o último surto de crescimento (3). Se não tratado, resulta em angulação acentuada que compromete o aspecto estético, interfere com o desempenho esportivo e pode levar a artrose no futuro (6). A correção após o crescimento deverá ser feita com osteotomias que são tecnicamente difíceis e deixam cicatrizes extensas. Entretanto, durante o surto de crescimento, o geno valgo do adolescente poderá ser tratado com a epifisiodese da porção medial da cartila gem de crescimento distal do fêmur ou proximal da tíbia(11,14,24) . Com isso, faz-se bloqueio seletivo do crescimento ósseo e, com o crescimento remanescente, ocorre recuperação do alinhamento normal dos joelhos. Nesse momento, pode-se retirar os grampos.
Apesar de técnica de uso generalizado na ortopedia, do ponto de vista experimental, a epifisiodese não foi, ainda, suficientemente investigada. Há vários tópicos que merecem ser pesquisados, como a relação entre o potencial de crescimento e a capacidade de correção, ou a ocorrência do fenômeno do rebote. Este trabalho tem por objetivo estudar um modelo experimental de epifisiodese, com a finalidade de contribuir para a melhor compreensão de tal procedimento.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados 43 coelhos da raça Nova Zelândia, albinos, fêmeas, com peso corporal inicial de 2.000g, correspondendo a dez semanas de idade (12) e alimentados com dieta padrão, sem restrições, durante todo o experimento. Esses animais foram submetidos, em um primeiro tempo, à epifisiodese da face medial da cartilage de crescimento distal do fêmur direito. O fêmur esquerdo também foi operado, mas para implantar um parafuso no córtex lateral da região mediodiafisária para servir como referencial do crescimento ósseo futuro. Em um segundo tempo, os agrafos foram retirados, após a extremidade do fêmur varizar 15 graus.
Confecção dos grampos e instrumental Os agrafos metálicos foram baseados nos grampos de Blount e foram confeccionados previamente a cirurgia a partir de fios de Kirschner de 1,0mm de calibre. Para se produzirem grampos com as mesmas dimensões, foi construída uma espécie de prensa, formada por duas barras de aço articuladas na extremidade e com dois cabos que se afastavam ou se aproximavam sob controle manual. No centro dos cabos havia um encaixe tipo macho-fêmea onde o fio de Kirschner foi introduzido e prensado até ficar em forma de "U" (fig. 1). Os agrafos obtidos tinham alça de 6,5mm de largura e extremidades de 5,0mm de comprimento. A semelhança do instrumental de Blount, foram confeccionados um prendedor e um impactor, proporcionados ao tamanho do grampo e mostrados na fig. 2. Implantação dos grampos.
Para a cirurgia, os animais foram anestesiados com nembutal sódico (30mg/kg) e preparados segundo norma padrão de assepsia e antisepsia. Sobre a face medial do côndilo femoral direito, foi feita incisão retilínea e desinserção parcial do vasto medial, até que a periferia da cartilagem de crescimento ficasse bem visível. Preservou-se o pericôndrio. Um grampo, fixado ao prendedor, foi encravado com uma extremidade na metáfise e a outra no núcleo de ossificação, de modo a manter a cartilagem de crescimento interposta simetricamente. Um outro grampo foi introduzido a 2-3mm do anterior e, ambos, suavemente impactados. A incisão foi fechada por planos. Em seguida, a diáfise do fêmur direito foi abordada através de incisão póstero-lateral convencional, descolando-se o músculo vasto lateral do septo intermuscular até expor a face lateral da mediodiáfise. Sem desperiostizar, foi feito um orifício e introduzido um parafuso de 1 mm de diâmetro e 2mm de comprimento apenas no córtex lateral. A incisão foi fechada por planos. Os ferimentos foram deixados expostos e, ainda sob anestesia, os membros posteriores foram radiografados. Foi usada incidência ântero-posterior, utilizando-se um intensificador de imagens para posicionar o joelho de frente, de modo que a imagem da patela se projetasse sempre exatamente entre os côndilos femorais. A ampola ficou a 1 m do objeto e a técnica usada foi a mesma em todas as radiografias futuras.
Avaliação radiográfica
Os animais foram radiografados logo após a cirurgia, no final da segunda semana e, depois, semanalmente, até a 15ª semana pós-operatória. Nas radiografias, foi medido o ângulo frontal do fêmur(16). Além disso, no fêmur direito foi medido o comprimento total do osso pela distância que ia do topo da cabeça femoral até a extremidade do côndilo medial, bem como as distâncias do topo da cabeça femoral até o parafuso e deste até a extremidade do côndilo medial.
Retirada dos grampos
Quando o ângulo frontal do joelho atingiu 15 graus de varo em relação à angulação inicial, o coelho foi operado novamente para a retirada dos grampos. Seguiramse os mesmos passes técnicos básicos já descritos. Procurou-se remover os grampos da maneira menos traumática possível, de modo a não lesar o pericôndrio e a periferia da cartilagem de crescimento. Depois desta cirurgia, manteve-se o exame radiológico semanal.
Sacrifício dos animais
Quando, radiologicamente, houve fechamento completo da cartilagem de crescimento distal do fêmur normal, os animais foram sacrificados com dose letal de nembutal. Os membros posteriores foram desarticulados no quadril e limpos das partes moles, mantendo apenas a cápsula articular no joelho. Foram novamente radiografados.
Análise dos resultados
A variação temporal dos ângulos frontais foi analisada por meio de gráficos cartesianos.
Os dados foram analisados estatisticamente, aplican-do-se o teste t de Student, assumindo-se variâncias diferentes. Considerou-se p < 0,05 para o nível de significância.
RESULTADOS
Foram operados 43 coelhos; houve cinco mortes e 14 animais formaram um grupo piloto que não foi incluído na avaliação final. Assim, restaram 24 animais que compuseram o grupo experimental definitivo. Em todos eles, houve aparecimento de varo no fêmur distal após a cirurgia e, em média três semanas e seis dias após a primeira cirurgia, os grampos foram retirados. O tempo médio de seguimento pós-operatorio foi de 15 semanas. Da análise das curvas, verificou-se que houve três tipos de comportamento. Em um primeiro grupo (cinco coelhos; 20,8%), houve fechamento precoce da cartilagem de crescimento, de modo que não foi atingido o limite de 15 graus estabelecido para a retirada dos grampos. Nestes animais não foi possível fazer a análise completa. Em um segundo grupo (cinco coelhos; 20,8%), após obtenção de 15 graus de varismo e retirarem-se os grampos, o varismo ainda aumentou por três semanas e, depois, começou a diminuir rapidamente, com o ângulo frontal estabilizando-se em torno de 84 graus. As figuras 3 e 4 ilustram um exemplo típico deste grupo. Em um terceiro grupo (14 coelhos; 58,4%), houve persistência do varismo até o final do crescimento, como ilustrado nas figuras 5 e 6.
Quando as médias aritméticas do comprimento total do fêmur esquerdo, do comprimento de seu segmento proximal e do comprimento de seu segmento distal foram comparadas nos grupos com efeito rebote e sem efeito rebote, para cada semana, não houve diferenças significativas entre elas.
DISCUSSÃO
A cartilagem de crescimento, estrutura ímpar do esqueleto imaturo, responde a substâncias de ação sistêmica como hormônios(18), bem como a estímulos locais como os fatores de crescimento(7). É, também, influenciada por estímulos físicos representados pelas contrações musculares e vibrações mecânicas. Os casos de seqüela de polimielite são ilustrações clássicas destas idéias.
A epifisiodese temporária é um belo exemplo de como a cartilagem de crescimento pode ser controlada por forças mecânicas e uma maneira elegante de se usar esta propriedade com fins terapêuticos. Com efeito, conseguiu-se, com esta técnica, um bloqueio localizado do crescimento ósseo, de forma a interferir no alinhamento longitudinal do osso.
Entretanto, a placa de crescimento é uma região delicada do osso e pode sofrer lesões irreversíveis em conseqüência de traumatismos(20), infecções ou agressões tumorais(9,10) . Da mesma forma, a epifisiodese, por ser técnica que atua em tão sensível estrutura, não é desprovida de riscos e está sujeita a complicações, como extrusão dos grampos, fechamento precoce da placa de crescimento e desenvolvimento de barra óssea na região epifisiodesada(1,2,23,24).
Outros tópicos terapêuticos importantes foram discutidos em vários trabalhos e apresentam discordância entre os vários autores. Por exemplo, quanto à idade ideal, Zuege & col.(24) recomendam 11 anos para a menina e 12 anos para o menino. Para Horworth(16), a idade ideal esta entre dez e 11 anos no sexo feminino e entre 12 e 13 anos, no masculino. Outros autores(17,23) usaram outra faixa etária. Além da idade cronológica, outros parâmetros necessitam ser avaliados, como o potencial de crescimento, idade óssea e velocidade de instalação da angulação(23). Para a maioria dos autores, a epifisiodese deve ser realizada no fêmur. Masse & Zreik(14), ao contrário, realizam-na na tíbia.
Outro ponto de discussão é quanto à medida que melhor caracteriza o grau de deformidade do geno val-go. Zuege & col.(24) utilizaram o ângulo femorotibial, enquanto que Pistevos & col.(17), Masse & Zreik(14)t e Volpon & col.(23) utilizaram a distância intermaleolar (DIM). Estes últimos autores justificaram sua preferência referindo que a DIM reflete melhor o aspecto clínico do paciente. Pessoas com alturas diferentes e mesmo ângulo de valgismo terão DIM diferentes.
O presente trabalho tentou reproduzir a técnica cirúrgica da epifisiodese medial do fêmur distal empregada em seres humanos. O coelho foi escolhido por apresentar crescimento rápido e tamanho adequado do fêmur. Neste animal, entre dez e 16 semanas de idade, ocorre um surto de crescimento no fêmur(12), assemelhandose ao homem no estirão de crescimento da adolescência. Os resultados obtidos mostram que a epifisiodese medial é um método eficiente para mudar o alinhamento longitudinal de um osso. Os agrafos atuam produzindo bloqueio mecânico e limitam fisicamente a aposição de osso neoformado. Cria-se uma assimetria de crescimento que é responsável pela modificação do ângulo frontal do osso. Este efeito, provavelmente, é semelhante ao obtido aplicando-se pressão sobre a cartilagem de crescimento. Trueta(12) e Karbowski & col.(8) estudaram com detalhes a resposta da cartilagem de crescimento a pressão. Inicialmente, há hipertrofia das células em consequência da interrupção do processo de ossificação no lado metafisário. Depois, desorganiza-se a estrutura colunar. Seguem-se diminuição da espessura da cartilagem e invasão vascular que conduz à ossificação e ao desaparecimento das células cartilaginosas.
Em nossos casos, não houve extrusão dos grampos, complicação relatada em seres humanos(14). Um dos fatores que pode ter levado a isso foi o tempo relativamente curto em que os grampos ficaram implantados, em média três semanas e seis dias, enquanto que no homem eles ficam em torno de dez meses(23).
Como complicação mais importante, constatamos, em cinco animais (20,8%), o fechamento prematuro da placa de crescimento. Dois fatores podem ter contribuido para isso. Primeiro, o crescimento do animal e mais rápido e, portanto, a cartilagem estaria mais sujeita aos efeitos deletérios da epifisiodese. Segundo, o tamanho do grampo pode estar desproporcionado em relação ao tamanho da placa de crescimento do coelho, fazendo com que seu efeito seja mais acentuado.
Após a retirada dos grampos, verificamos dois tipos de comportamento com relação à angulação. Em um grupo, ela manteve-se mais ou menos constante, sofrendo apenas correção com o crescimento subseqüente. Em outro grupo, ocorreu o fenômeno do rebote. Ou seja, em torno de três semanas após a retirada dos agrafos, houve retomada do crescimento de modo a corrigir parcial ou totalmente o varismo obtido. Este fenômeno tem sido obtido tamb;em em casos clínicos(23,24) e não há explicação satisfatória para ele. Masse & Fermont(13) e Masse & Zreik(14) relataram que não o observaram nos seus casos clínicos e atribuem isso ao fato de terem operado os pacientes em idade mais tardia. Realmente, uma das idéias é que o crescimento represado mecanicamente com a agrafagem liberta-se abruptamente com a retirada dos grampos. Assim, esse fenômeno seria mais acentuado quanto maior o potencial de crescimento. Com a finalidade de investigar essa hipótese, realizamos avaliação do crescimento do fêmur do lado oposto, como indicativo do potencial de crescimento do osso. Porém, nos-sa observação indica que o crescimento do fêmur normal foi semelhante para os animais com e sem efeito rebote. Dessa forma, nossos resultados não confirmaram as idéias de Masse & Zreik(14). Cremos que este assunto demande maior investigação, por exemplo, comparando-se a ocorrência do fenômeno em animais com idades diferentes e estudando-se microscopicamente a cartilagem de crescimento.
CONCLUSÕES
1) A epifisiodese é um método eficiente para alterar a angulação da extremidade distal do fêmur.
2) Espontaneamente, o efeito obtido com a epifisiodese pode ser parcial ou totalmente neutralizado após a retirada dos grampos.
3) A epifisiodese pode levar ao fechamento precoce da cartilagem de crescimento.
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