O método clássico de tratar as fraturas desviadas do cotovelo de crianças é através de redução cirúrgica e fixação interna com pinos metálicos(11-13) . Nas crianças tratadas com redução cirúrgica e fixação interna, a remoção dos pinos é obrigatória após a consolidação óssea, sendo necessário, portanto, outro procedimento cirúrgico.
A fixação interna das fraturas epifisárias com implantes biodegradáveis tornou-se uma alternativa aos implantes metálicos(1,3,6) . Uma grande vantagem da osteossintese com implantes metálicos é a não necessidade de remoção. Relatos do uso de implantes biodegradáveis no tratamento de fraturas de crianças são raros(2,7).
Este estudo tem por objetivo avaliar o tratamento cirúrgico das fraturas do cotovelo de crianças através da fixação com implantes biodegradáveis, no seguimento a curto prazo (média de 12,9 meses).
CASUÍTICA
Vinte crianças e adolescentes, com fraturas desviadas do cotovelo, admitidas para tratamento no Serviço de Ortopedia e Traumatologia e na Unidade Clínica de Adolescentes do Hospital Universitário Pedro Ernesto e no Serviço de Ortopedia do Hospital Municipal Barata Ribeiro, no período compreendido entre março de 1991 e agosto de 1992, foram incluídos neste estudo.
O diagnóstico das lesões foi feito através de radiografias nas incidências ântero-posterior e de perfil do cotovelo. Oito crianças apresentavam fratura do epicôndilo lateral, sete do medial e cinco do capitelo umeral, As fraturas com menos de 3mm de desvio, após a redução fechada, foram tratadas conservadoramente, como tem sido nossa conduta. As demais foram tratadas cirurgicamente por um dos autores (N.E.).
TÉCNICA CIRÚRGICA
Redução cirúrgica sob anestesia geral foi efetuada através das técnicas de praxe. Cada fratura foi reduzida e mantida com pinos de Kirschner de 1,0mm de diâmetro, temporariamente, até que os implantes biodegradáveis fossem introduzidos. O canal para colocação dos implantes foi feito com broca de 2,0mm de diâmetro. Dois implantes biodegradáveis, medindo 2,0mm de diâmetro por 30mm de comprimento, foram utilizados para fixar cada fratura. Todos os implantes cruzaram a placa epifisária e ficaram ao nível da cartilagem articular. Sempre que possível, os implantes eram colocados em posição divergente, para se obter maior estabilidade nas fixações.
Radiografias foram efetuadas durante a operação para verificar a redução da fratura e a fixação. No pós-operatório, o cotovelo era imobilizado com tala gessada por um período entre três e quatro semanas.
Revisões clínicas e radiográficas foram efetuadas com uma semana, um, três, seis e 12 meses após a cirurgia, com o objetivo de avaliar a consolidação, o arco de movimento e possíveis alterações no crescimento ósseo. Para fins de análise dos resultados, foram avaliados os dados relativos ao 12° mês pós-operatório ou ao período imediatamente superior, em alguns pacientes.
A casuística consiste de 20 pacientes (14 meninos e seis meninas), com média de idade de 8,4 anos (variando de quatro a 13 anos), na época da lesão. A localização das lesões e o tempo de seguimento encontram-se detalhados na tabela 1. O tempo médio de seguimento pós-operatório, para esta avaliação dos resultados a curto prazo, foi de 12,9 meses (variando de 12 a 16 meses).
RESULTADOS
A redução anatômica da fratura foi mantida até a consolidação em 19 casos (95%) e, nesses pacientes, o resultado radiográfico foi excelente (figura 1).
Em um paciente (caso 7), houve perda da redução do côndilo lateral com uma semana de pós-operatório, com desvio residual de cerca de 5mm. Optamos por não reoperar o paciente e, na última revisão efetuada, o arco de movimento era normal e não havia de formidade.
A formação transitória de "seroma" foi observada em um paciente (caso 3) oito semanas após o procedimento cirúrgico. A cultura e o antibiograma foram negativos e a cicatrização e a cura do processo ocorreram dentro de duas semanas após evacuação do processo inflamatório, através de punção por agulha. Essa intercorrência não interferiu no processo de consolidação. Não houve perda da mobilidade do cotovelo e o resultado radiográfico final foi muito bom (figura 2).
Dois pacientes (cases 8 e 14) apresentaram pequena diminuição no arco de movimento (inferior a 10 graus), na última avaliação clínica. Não houve evidência de infecção óssea. Não ocorreu alteração no crescimento ósseo nos casos estudados.
DISCUSSÃO
Indubitavelmente, os pinos metálicos constituem-se no material de escolha para a fixação transfisária das fraturas epifisiometafisárias. Entretanto, os pinos metálicos têm a inevitável desvantagem de necessitarem de ser removidos, através de um outro procedimento cirúrgico. Nos casos em que os pinos metálicos podem ser deixados percutâneos, sua remoção é fácil. Existe, porém, risco maior de infecção e migração dos pinos nesses casos. No presente estudo, o uso dos pinos de ácido poliglicolico auto-reforçado, desenvolvido por Törmälä & col. (14), em 1988, utilizado para a fixação de fraturas de cotovelo em crianças, foi eficiente em 19 pacientes (95%). A perda da redução ocorrida em um caso foi, provavelmente, devida a erro de técnica.
No homem, os implantes biodegradáveis estão associados com a ocorrência de reação do tipo corpo estranho (seroma) em 8% dos casos(4), entre sete e 16 semanas após sua implantação, evoluindo espontaneamente para a cura e não afetando a consolidação óssea(4,7).
Em 1991, Hope & col.(7) relataram que a ausência de reação tipo corpo estranho em sua casuística pode ter sido devida ao pequeno diâmetro dos pinos biodegradáveis utilizados, que, como conseqüência, produziriam mínima quantidade de material para degradação.
Em nossa revisão, em apenas um caso houve transitória acumulação de serosidade estéril (seroma), ocorrendo evolução para cura após aspiração por agulha; essa reação não alterou o processo de consolidação, nem o resultado final. A patogênese desse fenômeno vem sen-do objeto de estudo. O aspecto histológico dessa reação mostra macrófagos abundantes, leucócitos polimorfonucleares, pequenos linfócitos e células gigantes fagocitando o material em degradação(4).
Estudos experimentais prévios (5,8,9) relataram que os implantes biodegradáveis estavam fraturados no plano da placa de crescimento entre a 3ª e a 6ª semanas após sua implantação. Isso sugere que a pressão do crescimento é capaz de quebrar o implante e, conseqüentemente, tornar possível a regeneração da cartilagem de crescimento no espaço entre as extremidades fraturadas do implante.
Neste estudo clínico, não foram detectados sinais de interrupção do crescimento epifisário, porém essa questão só pode ser avaliada com o seguimento dos pacientes até a maturidade esquelética. Sabemos, no entanto, que o uso de dois implantes de 2mm de diâmetro cada esta dentro do limite de segurança, em torno de 20% do diâmetro transverso da placa de crescimento (10).
A melhor solução para o tratamento cirúrgico das fraturas fisárias instáveis é a fixação interna. O material para fixação deveria possuir propriedades mecânicas que o tornasse um método seguro para a fixação óssea, sem alterar o crescimento fisário.
Este estudo, apesar de preliminar, mostra que os implantes biodegradáveis constituem-se em método alternativo de fixação de fraturas fisárias, apresentando vantagem adicional que é a não necessidade de sua remoção.
Entretanto, estudos mais aprofundados são necessários e os implantes biodegradáveis não deveriam ser utilizados em crianças sem um protocolo para seguimento contínuo até o final do crescimento ósseo.
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