A descrição de músculos anômalos nos membros inferiores já foi relatada em diversos trabalhos encontrados na literatura (6,7,15,19,30,33). Entretanto, apenas recentemente foram relatados casos nos quais se relaciona a presença de músculos acessórios com a sintomatologia clínicas(1,2,9,14,18,23,27,31).
As queixas geralmente estavam relacionadas com a presença do músculo sóleo acessório (fig. 1) ou músculo flexor digitorum accessorius longus (fig. 2).
Freqüentemente, os pacientes referiam a presença de aumento de volume na face póstero-medial do tornozelo, podendo causar dor aos esforços físicos(1,2,9,11,23) . Em outros casos, o aumento de volume simulava tumor de partes moles, porém assintomático(10). Poucos auto-res relacionaram a presença de músculos anômalos como causa de deformidades dos pés(4,10,13,16) . Outros estudos anatômicos do pé torto congênito (PTC) não mencionam essas anomalias musculares como possível causa das deformidades(29,32) .
Este trabalho documenta a associação de anomalias musculares com o pé torto eqüinovaro congênito.
MATERIAL E MÉTODO
Foram estudados 72 pacientes portadores de PTC, operados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, nos quais se observou a presença de 11 anomalias (15,3%). O autor encontrou seis pacientes (8,3%) com músculo sóleo acessório, quatro com flexor digitorum accessorius longus (5,6%) e um paciente apresentava agenesia do músculo tibial posterior (1,4%). Os dados clínicos são apresentados na tabela 1.
Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia em ambos os pés na mesma data, exceto o paciente 3. A via de acesso utilizada foi a de Cincinnati, com liberação de partes moles medial, posterior e lateral. Nenhum paciente havia sido submetido a cirurgia prévia.
Nos pacientes com músculo sóleo acessório, foi realizada ressecção de aproximadamente 2cm de suas porções tendínea e muscular. Nos casos com flexor digitorum accessorius longus, foi desinserida toda a sua inserção na face medial do calcâneo.
O paciente 11, que apresentava agenesia do músculo tibial posterior, era o único com acometimento unilateral. Todos os demais apresentavam anomalias musculares em ambos os pés.
DISCUSSÃO
Músculo sóleo acessório (MSA)
O MSA foi descrito pela primeira vez por Pye-Smith em 1869(3,15). O autor descreveu que esse músculo se originava da linha oblíqua na tíbia, anterior à aponeurose do flexor longo dos dedos, e se inseria na face medial do calcâneo por um tendão próprio (fig. 3).
Testut (30) observou anomalia semelhante e afirmou tratar-se de uma variação do músculo plantar. Le Double(3,15) relata que o MSA origina-se de uma porção profunda do sóleo, geralmente distante do flexor dos dedos.
O MSA apresenta quatro variedades de inserção(7): a) ao longo do tendão de Aquiles; b) porção muscular inserida na face superior do calcâneo; c) tendão inserido na face superior do calcâneo; d) porção muscular inserida na face medial do calcâneo. Esse músculo pode ter suprimento sanguíneo e inervação independente, ou em comum com o músculo sóleo, podendo ser uni ou bilateral (3,8,15) .
Essa anomalia muscular é, em geral, rara(10,12,13,18,24) e sua incidência na população geral ainda não foi bem estabelecida. A maioria dos casos clínicos relatados dizia respeito a aumento de volume na porção posterior ao maléolo medial, podendo ocasionar dor aos esforços físicos ou ser completamente assintomática. Quando a dor estava presente, era conseqüente a processo isquêmico, devido ao pobre suprimento sanguíneo ou à presença de síndrome compartimental. Uma outra causa de dor foi a síndrome do túnel do tarso, devida a compressão do feixe vasculonervoso(27).
A presença do MSA pode ser suspeitada pelo exame físico quando se observa um aumento de volume, que varia de tamanho ao se efetuar a flexão plantar. Es-sa suspeita deve ser confirmada pelos exames subsidiários, principalmente a ressonância nuclear magnética. (10) descreveu um dos seus dois casos baseado unicamente no exame físico.
Incidências radiográficas laterais podem demostrar a obliteração do triângulo de Kager(17,22,23), que só confirma a persença de aumento de partes moles. Xerograficas e ecografias também não são específicas(29).
Dokter & Linclau(9) observaram que a tomografia computadorizada (CT) facilita no diagnóstico com a ajuda da eletromiografia. Nichols & Kalenak(21), Nidecker & col.(22), Apple & col.(1), Romanus & col.(25) também usaram a CT no diagnóstico do MSA. Entretanto, Petterson & col.(24) afirmam que a CT não é específica e advogam o uso da ressonância nuclear magnética (RNM), principalmente no diagnóstico diferencial entre músculo anômalo e tumor de pates moels. A RNM faz o diagnóstico e dispensa a biópsia muscular(26,34). Flexor "digitorum accessorius longus"(FDAL)
O FDAL, também chamado de músculo acessório de Turner ou segundo acessório de Humphry, é considerado uma anomalia rara(4,15) (fig. 4). Sua incidência varia entre os diferentes autores. Wood(33), em 1867, relata incidência de 1%; entretanto, em estudo posterior, observou oito FDAL em 204 pés (4%)(3,9). Lewis(16), em 1962, encontrou três FDAL em 18 cadáveres (11% dos casos e 8% dos pés) e Nathan & col.(20), em 7% dos 200 pés dissecados.
Esse músculo apresenta variações na sua origem e pode estar preso a qualquer estrutura profunda do compartimento posterior da perna; pode ter uma ou duas porções musculares(4,15,16), passa através de um túnel profundo, posterior ao feixe vasculonervoso podendo causar a síndrome do túnel tarsiano, e se insere na cabeça lateral do quadrado plantar.
A análise da literatura nos montra que tanto o MSA quanto o FDAL raramente foram citados em associação com deformidades dos pés. Bonnell & Cruess(5) relatam um caso de MSA bilateral em um menino de nove anos de idade, com deformidade fixa em eqüino em ambos os pés presente desde o nascimento. Ger & Sedlin(11) sugerem que esse músculo pede ser o responsável por produzir a deformidade em eqüino e varo. Lozach & col.(18) relatam um caso de uma mulher de 26 anos com deformidade em varo no pé esquerdo associada com músculo sóleo acessório.
Grogono & Jowey(14) publicam um caso de pé tor-to eqüinovaro bilateral associado ao FDAL. Esse músculo foi encontrado apenas no pé esquerdo, mas os auto-res sugerem que deve ter passado despercebido do pé direito; acreditam que essses músculos anômalos podem contribuir para a persistência das deformidades.
DelSol & col.(8), em estudo realizado na Escola Paulista de Medicina, encontraram dois casos de MSA em 254 pernas dissecadas em cadáveres (0,8%), uma das quais apresentava deformidade em eqüinovaro. Não foi encontrado nenhum FDAL.
A presença desses músculos supranumerários, encontrados em nossos pacientes portadores de pé torto eqüinovaro congênito em número significantemente maior do que na população normal, sugere associação com a deformidade do retropé. Entretanto, é interessante notar que em alguns casos a presença desses músculos não provoca deformidades ou sintomas. Nidecker & col.(22) apresentam um caso de sóleo acessório que não realizava contração muscular quando estimulado. Beasley(2) também relata que em um de seus casos, embora o MSA estivesse inserido na face medial do calcâneo, ele não realizava inversão, mas somente flexão plantar.
Por outro lado, um de nossos pacientes (número 3), com acometimento bilateral, foi submetido à liberação de partes moles pela via de acesso de Cincinnati. No ato cirúrgico, observou-se a presença do MSA inserido na face medial do calcâneo. Optou-se por não se operar o outro pé nessa data, com a finalidade de estudar mais pormenorizadamente esse músculo. O paciente foi então submetido a ressonância nuclear magnética, que mostrou a presença do MSA inserido no calcâneo (fig. 5); no ato cirúrgico, foi realizada apenas a ressecção desse músculo por incisão medial (fig. 3). Os resultados em ambos os pés foram semelhantes, com boa correção das deformidades.
Em nosso estudo sobre alterações vasculares associadas ao pé torto eqüinovaro congênito, observamos que apenas um paciente apresentava vascularização normal dentre os 17 estudados (28). Esse paciente apresentava MSA em ambos os pés. Embora concordemos que apenas um caso não seja suficiente para se tirar conclusões, podemos supor que este seja um caminho a seguir nas pesquisas etiológicas do pé torto eqüinovaro congênito.
Acreditamos que esses músculos anômalos podem ter importante papel na origem das deformidades em eqüinovaro, dependendo do local da sua inserção e na sua ação dinâmica (figs. 1 e 2). Esse binômio inserção/ ação dinâmica poderia ser responsável por um desequilíbrio muscular no retropé e, dessa forma, estaríamos diante de novo fator etiológico determinando "falso pé torto.
O diagnóstico pode ser realizado por ressonância nuclear magnética quando há suspeita clínica da presença desses músculos e uma pequena incisão para liberar a sua inserção no calcâneo pode ser suficiente para a correção das deformidades do retropé.
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