Graus moderados ou leves de valgismo ou de varismo dos joelhos freqüentemente identificados na prática clínica não requerem tratamento, sendo considerados como um problema de importância secundária tanto pelos pais como pelos médicos ortopedistas.
Entretanto, é muito importante a diferenciação entre as deformidades angulares fisiológicas e as patológicas, sendo nestas necessária a adoção de medidas terapêuticas. Como refere Staheli(15), também é necessária a diferenciação entre as deformidades do plano frontal (varo e valgo) das do plano transverso (desvios rotacionais), porque inclusive ambas podem coexistir.
Para a avaliação das deformidades angulares dos membros inferiores é obrigatório o conhecimento da história natural e das variações normais presentes tanto na infância como durante o crescimento.
As indicações de tratamento das deformidades angulares dos membros inferiores incluem a utilização de órteses (1), osteotomia supracondiliana do fêmur(5), proximal da tíbia(2,6) e, também, as epifisiodeses proximal da tíbia ou distal do fêmur(1).
Certamente, nos dias de hoje, com o avanço das técnicas operatórias, a realização de uma osteotomia corretiva é mais fácil e poderá ser a indicação escolhida para o tratamento das deformidades angulares dos membros inferiores. Entretanto, persistem ainda os riscos potenciais de recorrência da deformidade após a osteotomia e, também, de complicações como infecções ou retardes de consolidação da osteotomia. Então, acreditamos que a epifisiodese temporária, pela técnica de agrafagem, pode ser uma boa indicação para o tratamento de deformidades angulares dos membros inferiores.
Neste trabalho, apresentamos os resultados do tratamento de geno valgo pela técnica de agrafagem em um grupo de 26 pacientes do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de 1972 a 1992.
PACIENTES
No período de 1972 a 1992, 26 pacientes com ida-de entre sete e 16 anos, com média de 12,88 anos, foram tratados com a técnica de agrafagem para a correção de geno valgo em nosso hospital.
Para este trabalho foi realizada a revisão dos prontuários e das radiografias deste grupo de pacientes. Os dados referentes a esta amostra estão descritos nas tabelas l, 2 e 3.
MÉTODOS
Foi medido o ângulo tibiofemoral, em radiografias na posição ortostática, pré e pós-operatoriamente (avaliação final). O ângulo tibiofemoral é medido pela interseção de linhas traçadas pelos eixos longitudinais do fêmur e da tíbia.
A técnica operatória utilizada foi semelhante à descrita por Blount & Clarke (1949)(3,12,16) , com a colocação de três agrafes em cada linha epifisária. Esta colocação é melhor realizada com o auxílio de intensificador de imagens no centro operatório.
Análise estatística: foram utilizados teste paramétricos e não-paramétricos para estudo do material. Foram usados os seguintes testes: qui-quadrado (X2), Mann-Whit-ney (teste U) e t de Student (13,14) .
INDICAÇÕES PARA A AGRAFAGEM E TÉCNICA OPERATÓRIA
A agrafagem pode ser indicada tanto para a correção de deformidade em valgo como em varo dos membros inferiores. A agrafagem deve ser sempre realizada após os oito anos de idade do paciente, idealmente após os dez anos. A melhor idade para as meninas é no período entre oito e 11 anos de idade; para os meninos, entre oito e 13 anos de idade.
Técnica operatória
Segundo Blount (3,16), dois ou três agrafes são colocados no lado convexo da deformidade. Como regra geral, o valgismo afeta principalmente o fêmur; assim, para a sua correção os agrafes são colocados na face medial da epífise distal do fêmur. Inversamente, o varismo compromete principalmente a tíbia proximal, indicando a colocação dos agrafes na face lateral da epífise tibial proximal.
Grampos ou agrafes de vitalium são preferíveis, pois causam menor reação tecidual, não quebram e, também, são pouco deformáveis.
A colocação dos agrafes é planejada para que os mesmos fiquem bem perpendiculares à placa de crescimento. Pode ser usado o intensificador de imagens para monitorar a colocação, com isso abreviando significativamente o tempo operatório. Os agrafes são colocados sobre o periósteo. Para facilitar a preensão do agrafe, a cortical óssea metafisária pode ser perfurada com uma broca fina.
RESULTADOS
As tabelas 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 apresentam o resumo dos resultados obtidos na nossa série de 26 pacientes com 41 joelhos operados, sendo 11 operações em um joelho (deformidade unilateral) e 15 operações bilateral-mente.
Em dez pacientes apenas a epífise femoral distal medial foi submetida a agrafagem e em 15 a operação foi realizada no fêmur distal e na tíbia proximal.
Em todas as operações, utilizamos três agrafes em cada placa de crescimento, seguindo a técnica operatória original já comentada.
Os pacientes permaneceram no hospital três dias, em média, quando da operação de agrafagem e apenas um dia por ocasião da retirada do material de implante.
O ângulo tibiofemoral na avaliação pré-operatória variou de 10° a 30°, com a média de 16,463° (±4,588). O ângulo medido na avaliação final variou de 3° a 22°, com a média de 7,463° (±4,336).
O período de tempo decorrido entre a operação até a obtenção da correção foi de quatro a 19 meses, com a média de 9,73 meses. Os agrafes são removidos tão logo a correção é obtida.
Complicações - Não foram observadas complicações importantes neste estudo. Em três pacientes do sexo masculino (um bilateral), observamos correção insuficiente pela agrafagem, tendo sido necessária a indicação de osteotomias corretivas posteriormente como um segundo procedimento operatório. Em um paciente, foi necessário trocar os agrafes, pois os primeiros soltaram, fazendo protrusão na pele. Em um paciente, ocorreu deformidade em flexão do joelho operado que foi corrigida com fisioterapia apenas. Não observamos nenhuma infecção nesta série.
DISCUSSÃO
As indicações terapêuticas para as deformidades angulares dos ombros inferiores incluem a utilização de órteses, osteotomias supracondiliana do fêmur ou proximal da tíbia e as epifisiodeses no fêmur distal e na tíbia proximal. O objetivo será sempre a obtenção de uma linha articular horizontal que é o normal ao nível do joelho. A correção será sempre baseada em radiografias panorâmicas e com carga dos membros inferiores.
Concordamos com Herring & Moseley(8) em que não há indicação para a utilização de aparelhos e órteses objetivando a correção ou o controle de uma deformidade angular dos membros inferiores, principalmente para aquelas decorrentes de um traumatismo, pois dificilmente serão corrigidas com estes meios.
Quando queremos evitar as osteotomias, uma boa opção terapêutica é oferecida pela epifisiodese, parcial e com os agrafes, conforme as descrições de Howorth(9) e Blount(3). A agrafagem tem indicação quando ainda há potencial de crescimento remanescente da criança, conforme enfatizado por Kling(10).
Concordamos também com Staheli(15) em que as epifisiodeses deverão ser sempre planejadas para crianças ao redor dos dez anos de idade.
Alguns autores(4,9,15,16) chamam a atenção para o fato de que uma epifisiodese parcial em um caso unilateral pode ser perigosa, pois, potencialmente, poderá ocorrer uma desigualdade de crescimento entre os membros inferiores. Entretanto, isso não foi observado em nossos casos, com uma boa correção de geno valgo também nos casos unilaterais.
Se a correção obtida pela epifisiodese for insuficiente, então podemos indicar uma osteotomia corretiva, como foi realizado em três pacientes em nossa série. Porém, enfatizamos que as osteotomias têm maior morbidade que as epifisiodeses.
Concordamos com Pistevos & Duckworth(12) e m que apesar da relativa simplicidade e facilidade de execução as epifisiodeses parciais não tem sido universalmente aceitas como método de correção do geno valgo.
Nossos resultados mostram que nos pacientes estudados, com exceção de três, correção tanto clínica como radiográfica foi obtida sem grandes complicações. Portanto, discordamos de autores como Brockway & col.(4), que afirmam que as epifisiodeses podem não só apresentar significativo índice de complicações, tais como afrouxamento e soltura dos agrafes, mas também acarretar deformidades graves pós-operatoriamente. Neste grupo de pacientes, apenas verificamos a extrusão dos agrafes em um caso, quando foi necessário realizar a substituição do material de implante.
Analisando os dados das tabelas 5 e 6, é possível concluir que nossos dois grupos de pacientes, masculino e feminino, são comparáveis, porque apresentavam o mesmo grau de deformidade, com aproximadamente o mesmo valor do ângulo tibiofemoral no período préoperatório. Na avaliação final, verificamos um resultado melhor de correção no grupo dos pacientes do sexo feminino; entretanto, essa diferença não foi estatisticamente significante. Quando os pacientes são estudados em apenas um grupo geral, verificamos que a correção obtida é estatisticamente significante, provando ser a epifisiodese um método operatório simples, seguro e eficaz para a correção de deformidade em valgo dos membros inferiores.
Estudando os dados da tabela 7, verificamos que a velocidade média de correção obtida foi maior nas meninas que nos meninos, mas não estatisticamente significante. Entretanto, podemos inferir que a quantidade de correção observada pode ser sexo-dependente mas não é influenciada pela idade do paciente quando da realização da operação ser maior ou menor que os 13 anos de idade.
Neste grupo de pacientes, não foi possível demonstrar a correlação entre a quantidade de correção e o tempo de agrafagem. Do nosso material, e possível concluir que a correção do valgismo ocorreu de maneira específica e individual em cada um dos pacientes estudados.
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