Recentemente, um dos autores (E.F.) publicou trabalho realizado no Instituto Alfred I. duPont sobre os fatores prognósticos na luxação congênita do quadril (LCQ) tratada por redução incruenta num grupo de 61 crianças com 72 quadris afetados(6). Foram estudados os fatores clínicos, radiográficos e artrográficos. Amplo estudo estatístico foi realizado. Este artigo discute algumas das questões mais controversas no tratamento incruento da luxação congênita do quadril.
CONCEITO DE REDUÇÃO
O objetivo do tratamento da LCQ é obter um quadril o mais próximo do normal possível sem a ocorrência de necrose avascular. Sabe-se da importância de evitarse a redução forçada ou a manutenção em posição extrema, que estão associadas à ocorrência de necrose avascular(11,13,15,18) . Uma redução concêntrica e precoce fornece as melhores condições para desenvolvimento favorável do acetábulo, corrigindo a displasia acetabular(12,21,26) . Ainda há dúvidas quanto ao que seria uma redução concêntrica, visto que na redução a cabeça femoral pode estar mais ou menos afastada do fundo do acetábulo. A maioria dos autores tem recomendado tratamento cirúrgico se a cabeça femoral se mantém lateralizada(13-15,17,22,23,27) .
No entanto, o grau de lateralização aceito no momento da redução tem dependido mais da opinião do cirurgião do que de critérios científicos. Portanto, não existem critérios objetivos para a definição do termo concêntrico quando do momento da redução incruenta.
A artrografia tem sido utilizada para se avaliar a qualidade da redução e para a decisão de tratamento conservador ou cirúrgico(3,4,8,9,14,15,17,19,20,22,23). Por essa razão é importante tentar estabelecer critérios da avaliação da redução que possam fornecer informações a respeito do prognóstico e, dessa forma, auxiliar o cirurgião na decisão do método de tratamento.
FATORES CLÍNICOS
Idade
Alguns autores têm procurado estabelecer idades máximas limites para a utilização do tratamento incruento. Zionts & MacEwen recomendaram o tratamento conservador para crianças até três anos de idade(27). Race & Herring sugeriram a idade de 18 meses como limite para o tratamento conservador(15).
É importante notar que esses Iimites têm sido decididos arbitrariamente, sem suficientes dados estatísticos para justificá-los. Quanto mais idade a criança tiver, mais adaptação na posição luxada ocorre, com conseqüente deformidade da cabeça e do colo femoral, do acetabulo, encurtamento muscular e retrações de partes moles. Portanto, parece sensato que a possibilidade de tratamento incruento diminui com o passar do tempo. Nossa revisão mostrou que o fato da criança ter seis ou 18 meses não significou diferença no resultado final. Portanto, acreditamos que a idade é fator secundário e, de acordo com o conceito de redução acima discutido, o importante é conseguir redução concêtrica. Devemos, porém, observar que, em nosso estudo, somente sete quadris eram de crianças com idade acima de dois anos (cinco com resultado regular e dois com mau resultado). Acima dessa idade, a maioria dos relatos tem abrangido o tratamento cirúrgico.
Estabilidade da redução
Ramsey & col. definiram critérios de estabilidade no tratamento conservador da LCQ com correias de Pavliki (16). A zona de segurança descrita por eles tem si-do empregada na avaliação da estabilidade quando da redução incruenta. Esse tem sido um critério quase tão aceito quanto o de redução suave. É interessante notar que no nosso trabalho 12 quadris tinham pequena mar-gem de segurança (25 graus ou menos) e, destes, apenas três tiveram resultado final mau. Por outro lado, o simples fato de obter redução estável não assegurou bom resultado final. Estabilidade é uma condição para o tratamento conservador, mas não o único fator de decisão.
Outros aspectos, como o lado afetado, parecem não ter influência no resultado final. Embora nossa série contasse com pequeno número de meninos para permitir uma análise do prognóstico quanto ao sexo, recente levantamento ainda não publicado, oriundo da mesma instituição, mostra que pacientes do sexo masculino podem ter pior prognóstico.
Tração prévia
Embora o benefício da tração prévia tenha sido questionado em algumas publicações(2,10) , ela é amplamente (5,7,25,27) . Caso empregada em hospital, os custos são elevados e as repercussões familiares podem ser negativas. Com o emprego domiciliar, ela é praticamente inócua (24). Por esses motivos, ela é recomendada quan do existe a possibilidade de se obter a redução por maneira incruenta.
FATORES ARTROGRÁFICOS
Em nosso estudo, medições realizadas na artrografia no momento da redução mostraram-se de valor no prognóstico. Uma medida chamada de grau de medialização (fig. 1) foi a mais importante. Quadris com mau resultado final apresentaram grau de medialização menor que dois terços (ou 66%). Os pontos de referência para a realização dessa medida podem ser obtidos facilmente (linha de Perkins e raio artrográfico da cabeça femoral).
Embora muito utilizado, o acúmulo de contraste no fundo do acetábulo não mostrou ser de importância prognóstica. Não encontramos um trabalho que comprovasse, com dados significativos, sua importância. Devemos observar que o acima referido é valido para afastamentos moderados (em nossa série até 7mm). O acúmulo de contraste é dependente de um espaço vazio entre o acetábulo e a cabeça femoral. A presença de um pulvinar ou cartilagem articular hipertrofiada pode mascarar uma falta de medialização da cabeça femoral, pois o acúmulo de contraste no fundo seria pequeno. Da mesma forma, o acúmulo de contraste não demonstra a profundidade do acetábulo.
Em vista desses dados, nossa hipótese é de que mais importante do que a distância entre o fundo do acetabulo e a cabeça femoral é o quanto da cabeça está coberta pelo acetáabulo. Essa cobertura estaria relacionada à estabilidade obtida no momento da redução. Mesmo considerando que a radiografia não nos dá uma idéia da cobertura ântero-posterior, nosso estudo comprovou o valor das medições na radiografia.
A importância do limbus como fator obstrutivo tem sido controversa e a maioria dos autores não acredita que esse seja obstáculo importante à redução(9,23) . Em nosso estudo, a imagem do limbus entre a cabeça e o acetábulo foi significativamente associada com mau resultado e à necrose avascular. Não foi nosso objetivo dizer se ele é um fator obstrutivo importante, mas, por ser facilmente visualizado na artrografia (4), o limbus po-de ser utilizado como indicador da qualidade de redução (o fato de que existe um limbus hipertrofiado entre a cabeça e o fundo do acetábulo indica que a cabeça está afastada do fundo do acetábulo).
Para a validade das medidas realizadas na artrografia, os seguintes pontos são importantes: realizar a redução sob anestesia geral, obter uma artrografia de boa qualidade, com radiografia realizada com os quadris na posição de imobilização (90-100 graus de flexão e evitando-se a abdução máxima), e atenção na mensuração da radiografia.
Também é importante ressaltar que nosso trabalho avaliou apenas casos de luxação (cabeça femoral acima do rebordo acetabular) e que foram excluídos casos de subluxação. Portanto, nossas conclusões podem não ser aplicáveis a esses casos.
2. Brougham, D.I., Broughton, N.S., Cole, W.G. & Menelaus, M.B.: Avascular necrosis following closed reduction of the hip. Review of influencing factors and long-term follow-up. J Bone Joint Surg [Br] 72: 557-562, 1990.
3. Carlioz, H. & Filipe, G.: "The natural history of the limbus in congenital dislocation of the hip: an arthrographic study", in Tachdjian, M.O. (Ed): Congenital dislocation of the hip, New York, Churchill Livingstone, 1982. Cap. 12, p. 247-262.
4. Drummond, D.S., O'Donnel, J., Breed, A., Albert, M.J. & Robertson, W.W.: Arthrography in the evaluation of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop 243: 148-156, 1989.
5. Fish, D.N., Herzenberg, J.E. & Hensinger, R.N.: Current prac- tice in the use of prereduction traction for congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 11: 149-153, 1991.
6. Forlin, E., Choi, I.H., Guille, J.T., Bowen, J.R. & Glutting, J.: Prognostic factors in congenital dislocation of the hip treated with closed reduction. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1140-1152, 1992.
7. Gage, J.R. & Winter, R.B.: Avascular necrosis of the capital femo- ral epiphysis as a complication of closed reduction of congenital dislocation of the hip. A critical review of twenty years' experien- ce at Gillette Children's Hospital. J Bone Joint Surg [Am] 54: 373-388, 1972.
8. Hughes, J.R.:"Instrinsic obstructive factors in congenital dislocation of the hip: the role of arthrography", in Tachdjian, M.O. (Ed): Congenital dislocation of the hip, New York, Churchill Livingstone, 1982. Cap. 11, p. 227-248.
9. Ishii, Y., Weinstein, S.L. & Ponseti, I.V.: Correlation between arthrograms and operative findings in congenital dislocation of the hip. Clin Orthop 153: 138-145, 1980.
10. Kahle, W.K., Anderson, M.B., Alpert, J., Stevens, P.M. & Cole- man, S.S.: The value of preliminary traction in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1043-1047, 1990.
11. Kalamchi, A. & MacEwen, G.D.: Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 62: 876-888, 1980.
12. Lindstrom, J.R., Ponseti, I.V. & Wenger, D.R.: Acetabular deve- lopment after reduction in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 61: 112-118, 1979.
13. Lloyd-Roberts, G.C. & Swann, M.: Pitfalls in the management of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 48: 666-681, 1966.
14. Mitchell, G.P.: Arthrography in congenital displacement of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 45: 88-95, 1963.
15. Race, C. & Herring, J.A.: Congenital dislocation of the hip: an evaluation of closed reduction. J Pediatr Orthop 3: 166-172, 1983.
16. Ramsey, P.L., Lasser, S. & MacEwen, G.D.: Congenital dislocation of the hip. Use of the Pavlik harness in the child during the first six months of life. J Bone Joint Surg [Am] 58: 1000-1004, 1976.
17. Renshaw, T.S.: Inadequate reduction of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1114-1121, 1981.
18. Salter, R.B., Kostuik, J. & Dallas, S.: Avascular necrosis of the femoral head as a complication of treatment for congenital dis- location of the hip in young children: a clinical and experimental investigation. Can J Surg 12: 44-60, 1969.
19. Severin, E.: Arthrography in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 21: 304-313, 1939.
20. Severin, E.: Contribution to the knowledge of congenital dislocation of the hip joint. Late results of closed reduction and arthrographic studies of recent cases. Acta Chir Scand [Suppl] 63: 1941.
21. Severin, E.: Congenital dislocation of the hip. Development of the joint after closed reduction. J Bone Joint Surg [Am] 32: 507-518, 1950.
22. Somerville, E.W. & Scott, J.C.: The direct approach to con- genital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 39: 623-640, 1957.
23. Staheli, L.T., Dion, M. & Tuell, J.I.: The effect of the inverted limbus on closed management of congenital hip dislocation. Clin Orthop 137: 163-166, 1978.
24. Voutsinas, S.A., MacEwen, G.D. & Boos, M.L.: Home traction in the management of congenital dislocation of the hip. Arch Or- thop Traumatol Surg 102: 135-140, 1984.
25. Weiner, D.S., Hoyt, W.A., Jr. & O'Dell, H.W.: Congenital dislo- cation of the hip. The relationship of premanipulation traction and age to avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Am] 59: 306-311, 1977.
26. Weintroub, S., Green, I., Terdiman, R. & Weissman, S.L.: Growth and development of congenitally dislocated hips reduced in early infancy. J Bone Joint Surg [Am] 61: 125-130, 1979.
27. Zionts, L.E. & MacEwen, G.D: Treatment of congenital dislocation of the hip in children between the ages of one and three years. J Bone Joint Surg [Am] 68: 829-846, 1985.
