A rizotomia posterior seletiva é uma técnica neurocirúrgica em que se produz a secção seletiva da raiz nervosa posterior da coluna lombossacral. Devido ao fato de não seccionar toda a raiz nervosa, as sensações táteis e proprioceptivas são mantidas intactas.
Em 1908, Foerster, neurocirurgião alemão, foi pioneiro na prática dessa ténica em grande número de pacientes. Ele reportou bons resultados, porém relatava sempre a perda da sensibilidade como resultado final.
O método permaneceu impopular até 1967, quando Gross publicou os resultados da rizotomia posterior parcial, seccionando de 1/4 a 1/5 das raízes nervosas.
Fasano, em 1979, publicou importante redução da espasticidade seguida à secção da raiz nervosa posterior usando a estimulação intra-operatória com eletrodos para observação, podendo assim determinar a dimensão do corte da raiz nervosa.
Peacock usou a modificação proposta por Fasano no tratamento de pacientes com espasticidade, em sua maioria portadores de paralisia cerebral. Esse procedimento envolvia o corte seletivo da raiz nervosa posterior da coluna lombossacral; apenas as raízes associadas com resposta anormal à estimulação elétrica eram seccionadas (Peacock & Eastman, 1981).
MATERIAL E MÉTODOS
O Rehabilitation Institute of Chicago iniciou sua clínica de rizotomia há quatro anos, com equipe compos-ta por neurocirurgião, ortopedista, fisiatra pediátrico, fisioterapeuta, protético e pelo servico social. Todos os pacientes foram examinados pela equipe e a decisão cirúrgica só era tomada após várias visitas ao centro.
Nossa experiência é de 29 pacientes quadriplégicos espásticos, 16 homens e 13 mulheres, em que a rizotomia foi indicada. Nosso paciente mais novo apresentava dois mais sete anos e o mais velho treze mais um, ficando a média com sete mais três anos.
No exame anterior à rizotomia, o equilíbrio para sentar e o controle do pescoço foram classificados em três grupos diferentes: ruim, moderado e bom. A classificação ruim quanto ao equilíbrio para sentar é dada ao paciente incapaz de sentar, mesmo com auxílio das mãos. A classificação moderada é quando o paciente senta com auxílio e bom, quando o paciente senta sem qualquer auxílio. Para o controle do pescoço, fizemos a mesma classificação. Quando o paciente não tinha equilíbrio de pescoço, era classificado como ruim; moderado, quando tinha algum controle e bom, quando o controle do pescoço era total. Após o exame clínico de todos os pacientes, encontramos 19 (65%) pacientes com equilíbrio ruim para sentar, seis (21%) moderados e apenas quatro (14%) classificados como bom. Em relação ao controle do pescoço, tivemos 18 pacientes classificados como ruim, três (10%) como moderado e oito (28%) com resultado bom.
Seis (21%) pacientes tinham capacidade de marcha, sempre com suporte, e 23 (79%) ficaram como não deambuladores. Classificamos como deambuladores mesmo os deambuladores caseiros e não apenas os deambuladores comunitários.
Todas as deformidades encontradas pré-rizotomia foram classificadas em quatro grandes grupos (tabela 1). O quadril foi o local com mais deformidades e apenas seis pacientes não apresentavam alteração nessa articulação. Em doze pacientes, encontramos subluxação e dois pacientes tinham os quadris luxados, confirmados pela radiografia.
Apenas 11 pacientes não apresentavam deformidades nos joelhos e em 15 os hamstrings apresentaram-se espásticos bilateralmente.
No tornozelo e no pé, oito pacientes apresentavam deformidade em eqüino puro. Nas outras regiões, encontramos poucas deformidades.
A rizotomia foi sempre realizada pela mesma equipe de neurocirurgiões e a fisioterapia pós-operatória, de forma intensiva, era realizada com o paciente internado no instituto, por seis semanas.
Como conduta do serviço, o paciente foi internado para submeter-se a tratamento ortopédico, utilizando-se para isso tração percutânea por três semanas no membro inferior direito, e também para seguir um programa fisioterápico, visando aumentar a amplitude de movimento do quadril acometido. Na avaliação em ambulatório, seis meses após alta hospitalar, o paciente retornou à consulta apresentando melhora dos movimentos ativos e passivos do quadril lesado. O exame radiológico mostrou o seguinte aspecto: fratura do acetábulo consolidada e epífise femoral em colapso (fig. 2). Aos dez anos e sete meses de idade, o paciente apresentava-se assintomático e as radiografias obtidas revelaram que a consolidação do acetábulo encontrava-se estabelecida, a epífise femoral mostrava-se alargada em seu tamanho e o colo femoral apresentava-se curto. A cabeça femoral era redonda, com perda parcial da esfericidade, porém a mesma encontrava-se contida e mantida dentro do acetábulo (fig. 3). Aos 14 anos, o paciente estava praticando esportes e não apresentava queixas em relação ao quadril direito. Observamos, ao exame físico, ótima abdução do quadril direito e certa limitação na rotação interna de 15 graus. O exame radiológico revelou presença de coxa brevis, com achatamento discreto da epífise femoral proximal. O grande trocanter encontrava-se elevado. Observamos ainda a presença de uma linha esclerótica localizada no meio do colo femoral, com uma área de osteopose acima dela (sinal da corda bamba), como conseqüência de necrose avascular de etiologia traumática, devida a distúrbio do crescimento da parte anterior da epífise femoral proximal(7) (fig. 4).
DISCUSSÃO
A fratura-deslocamento central do acetábulo na criança pode ter como complicação, devido ao traumatismo, o fechamento da cartilagem trirradiada e/ou necrose asséptica da epífise femoral proximal. Essa lesão ocorre devido a uma força seguindo através do eixo longo do fêmur, com o quadril em abdução(5). A incidência de lesão da cartilagem trirradiada parece ser de baixa incidência (3). É seqüela rara de lesão traumática no quadril da criança(5). A fratura do acetábulo consolida geralmente sem alterações devido ao abundante suprimento sanguíneo dos ossos da pelve e ao deslocamento do periósteo inserido nessa região, podendo resultar em abundante formação de calo ósseo(3).
O grau de lesão da cartilagem trirradiada e a idade do paciente são fatores importantes na interpretação da inibição do crescimento normal(3). Tem sido relatado que a criança com menos de cinco anos de idade tem cartilagem acetabular mole e flexível(4). Observa-se, também, em pacientes até cinco anos de idade, menor incidência de necrose asséptica da epífise femoral proximal (3). No caso aqui relatado, vimos que o acetábulo consolidou normalmente sem o fechamento da cartilagem trirradiada, com boa reconstrução acetabular. Em relação à necrose da epífise femoral proximal. achamos como sendo resultado de seqüela do traumatismo do quadril. Classificamos a lesão, por analogia em relação ao prognóstico, como sendo do grupo II da doença de Legg-Calvé-Perthes e o tratamento seguiu os mesmos princípios descritos para o tratamento desta afecção(6).
O ortopedista deve estar alerta para a possibilidade de necrose asséptica da epífise femoral proximal do fêmur do quadril da criança como conseqüência de traumatismo e esses pacientes têm que ser observados até a maturidade esquelética.
RESULTADOS
Todos os pacientes foram reavaliados pela mesma equipe na clínica de rizotomia e as deformidades ortopédicas e habilidades foram novamente registradas.
Equilíbrio para sentar, controle do pescoço e habilidade para marchar não sofreram alteração em 15 (52%) pacientes. Nove (40%) melhoraram o equilíbrio para sen-tar, de ruim para moderado e apenas três (50%) melhoraram de moderado para bom. Nenhum paciente melhorou de ruim para bom, Em relação ao controle do pescoço, encontramos nove (50%) pacientes com mudança de ruim para moderado, dois (66%) mudaram de nível moderado para bom e apenas um (5%) paciente conseguiu melhora de ruim para bom. Quatro (17%) pacientes conseguiram se tornar deambuladores após a rizotomia e os seis pacientes que eram deambuladores antes da rizotomia não perderam essa habilidade. O mais interessante foi que todos os pacientes com ruim equilíbrio de sentar e controle do pescoço não tiveram capacidade de marcha.
Outro ponto muito importante é que em nenhum paciente tivemos aumento no grau da espasticidade; com isso, nenhum paciente apresentou piora das suas habilidades pré-rizotomia, Encontramos alterações nas deformidades, porém o quadril continuou sendo a articulação mais comumente acometida (tabela 2). Apenas nove pacientes não apresentavam deformidades no quadril e os dois quadris luxados continuaram iguais. Três pacientes acrescentaram outra deformidade à subluxação, mudaram de local na tabela, mas não melhoraram da subluxação. Nos joelhos, notamos aumento nas deformidades em flexão. Nos tornozelos e nos pés, encontramos alguma melhora das deformidades em eqüino, mas, no geral, podemos considerar o quadro inalterado.
Alguns pacientes sofreram cirurgia ortopédica para melhorar as deformidades remanescentes após rizotomia. Apenas quatro (14%) não sofreram cirurgia ou não tiveram indicação para tal: nenhum deles apresentava equilíbrio para sentar ou controle do pescoço ruim e três destes pacientes tinham capacidade para andar com suporte.
As cirurgias ortopédicas, sempre feitas pela mesma equipe ortopédica, foram basicamente cirurgias de teci dos moles. Tivemos dois pacientes com quadril luxado que sofreram redução cruenta, encurtamento femoral, osteotomia varizante derrotatória e acetabuloplastia do tipo Albee, que tem sido nossa rotina para pacientes com paralisia cerebral. Dois outros pacientes sofreram osteotomia varizante derrotatória para mantermos a cabeça femoral em boa posição. Nos joelhos, fizemos o release dos hamstrings, medial e lateral, em 11 pacientes; em apenas um caso, associamos a capsulotomia posterior, Nos tornozelos e nos pés, fizemos três alongamentos do tendão de Aquiles e um alongamento dos peroneiros. Na coluna, foi necessária fusão lombar. Nosso follow-up tem média de 23 meses, sendo o máximo de 36 meses e o menor de sete. Apenas 10% entre todos os pacientes tinham menos de 12 meses de follow-up (tabela 3).
Após as cirurgias ortopédicas, quatro outros pacientes se tornaram deambuladores, com suporte. Agora te-mos oito (35%) pacientes deambuladores e 15 (65%) não deambuladores após a rizotomia; cinco pacientes desse grupo de 15 não deambuladores apresentam moderado equilíbrio para sentar e controle do pescoço, logo demons-tram melhores chances de se tornarem deambuladores no futuro. Em três destes doentes, já foram iniciadas cirurgias ortopédicas com intenção de corrigir as deformidades atuais.
CONCLUSÃO
Crianças com quadriplegia espástica são muito difíceis para tratar porque apresentam várias mudanças durante seu desenvolvimento, assim como sua espasticidade, seu equilíbrio e algumas alterações mentais.
O resultado é muito subjetivo, já que não confirma se a melhora ocorreu pela rizotomia ou devida à intensa fisioterapia após a cirurgia. O importante ponto é que o paciente necessita ter idade suficiente para ajudar a fisioterapia, quando ele aprenderá todos os movimentos articulares novamente.
É muito importante que os pais entendam o que ocor- rerá com os pacientes após a rizotomia; algumas defor- midades não ficarão melhores, mas, com a diminuição da espasticidade e com cirurgias ortopédicas, poderão melhorar seu desempenho. Essas cirurgias ajudam em alguns casos; por isso, os pacientes são exaustivamente examinados e, então, selecionados. Isso funcionará como ótimo complemento da rizotomia.
Não é nossa idéia contra-indicar a rizotomia na quadriplegia espástica, mas, devido a todas essas variações, sua indicação tem que ser decidida com muito cuidado. A diminuição da rizotomia apenas não resolverá os problemas dos pacientes.
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