No tratamento cirúrgico da escoliose, as perdas sanguíneas perioperatórias freqüentemente exigem reposição com sangue homólogo ou frações do mesmo. Esse procedimento, no entanto, não é isento de riscos, uma vez que as complicações associadas às transfusões homólogas são bem conhecidas e, embora raras, podem ser catastróficas. Estas incluem reações hemolíticas, anafilaxia, isoimunização, lesões pulmonares agudas e transmissão de doenças, como hepatite e AIDS(1-5, 10,12,l4-16). Esse fato, bem como a crescente demanda de sangue e derivados (10), provocou, a partir do final dos anos setenta, crescente interesse pelo uso de sangue do próprio paciente, ou autólogo. As transfusões autólogas reduzem ou eliminam os riscos do emprego de sangue, além de poderem ser utilizadas em pacientes com fenótipos sanguíneos raros ou anticorpos eritrocitários múltiplos. Pacientes que, por razões religiosas (testemunhas de Jeová, por exemplo), consideram inaceitável o sangue homólogo, têm se mostrado acessíveis às técnicas autólogas(5,10).
Existem basicamente três métodos de autotransfusão: o sangue pode ser obtido através de coleta pré-operatória fracionada e armazenado até a data de cirurgia, o que exige um banco de sangue bem organizado e envolve os problemas logísticos de obtenção, armazenagem e reinfusão do sangue coletado. Esse sangue apresenta ainda algumas das desvantagens inerentes ao sangue estocado, como depleção dos fatores de coagulação e plaquetas, diminuição da capacidade carreadora de oxigênio, redução do PH e teor de potássio aumentado (12).
Alternativamente, o sangue pode ser reaproveitado durante o ato cirúrgico através de aspiração, filtragem e reinfusão, o que exige equipamentos específicos (cell saver ou similar) e pessoal especializado. Esse processo, além do alto custo envolvido, tem aplicação limitada em cirurgias ortopédicas (5,15) e raramente está disponível em nosso meio.
O terceiro método de autotransfusão é associado ao uso de hemodiluição normovolêmica, em que o volume de sangue coletado imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico é substituído por igual volume de colóides ou o triplo do volume em soluções cristalóides(5,12,13) diminuindo assim a perda intra-operatória de elementos figurados. O propósito deste estudo foi o de avaliar a eficiência da hemodiluição normovolêmica em diminuir ou evitar o uso de sangue homólogo, durante ou após a correção cirúrgica da escoliose idiopática.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram avaliados 21 casos consecutivos de escoliose idiopática tratados cirurgicamente no período de julho de 92 a julho de 93, em que se utilizou autotransfusão intra-operatória com hemodiluição isovolumétrica e hipotensão induzida.
A avaliação pré-operatória inclui medidas do volume globular, hemoglobina e estudos de coagulação, além de avaliação clínica de rotina. Foram excluídos do estudo pacientes com alterações cardiorrespiratórias graves, anemia, distúrbios de coagulação ou outras doenças básicas.
A idade média dos pacientes foi de 14,6 anos (10 a 18), sendo quatro pacientes do sexo masculino e 17, do feminino. Em todos os casos, realizou-se artrodese por via posterior, com instrumentação tipo Harrington-Luque ou retângulo de Hartshill (quatro casos). O número de amarrias sublaminares foi em média de dez, com 11,2 segmentos artrodesados por paciente. Utilizou-se suporte, como o descrito por Relton e Hall, e infiltração de solução de adrenalina 1:500.000. Todos os pacientes foram operados em regime de hipotensão induzida por drogas (nitroprussiato de sódio ou halogenados), com pressão sistólica mantida em torno de 70 a 80mmHg.
O sangue foi coletado imediatamente antes do início da cirurgia, após a indução anestésica, através de punção arterial ou venosa, e armazenado à temperatura ambiente em bolsas de transfusão contendo anticoagulante. O volume sanguíneo retirado variou de 15 a 20% do volume circulante total, que foi calculado como sendo de 55 a 75ml/kg de peso, dependendo do sexo, idade, obesidade e hematócrito pré-operatório. Foram coletados em média 540ml, substituídos simultaneamente por igual volume de colóides (Isodex, Hemacel ou similar), ou três vezes o volume em soluções cristalóides (Ringer-lactato ou soro fisiológico). Ao final do procedimento, após o fechamento da camada muscular, o sangue foi reinfundido em todos os casos.
Os pacientes foram monitorizados continuamente durante o ato cirúrgico, para detectar quaisquer variações de ritmo cardíaco, pressão sanguínea e saturação de oxigênio, além de dosagens intra-operatórias do hematócrito e gasimetria arterial em alguns casos. O sangramento intra-operatório foi medido através da pesagem das compressas e volume aspirado, permanecendo em torno de 470ml.
No período pós-operatório, os pacientes foram avaliados clinicamente para sinais de hipovolemia, com dosagens de hematócrito nos 2º ou 3º dias após a cirurgia. O sangramento pós-operatório foi estimado pelo volume coletado em sistema de drenagem fechada, que permaneceu por 24 horas. Após esse período, qualquer infusão endovenosa de líquidos foi suspensa, bem como a administração de antibioticoterapia profilática.
RESULTADOS
Os pacientes avaliados neste estudo apresentaram perda sanguínea média de 830ml (600 a 1.400), sendo 471ml (250 a 800) o sangramento operatório propriamente dito e 359ml (200 a 700) a perda pós-operatória medida no dreno. O hematócrito variou, em média, de 40,9% antes do procedimento para 29,6% após, sendo que o valor individual mais baixo observado foi de 22% em um paciente que recebeu sangue homólogo no pós-operatório.
Apenas cinco pacientes (23,85%) necessitaram de sangue homólogo, utilizando 1,4 unidades por paciente, para uma taxa global de 0,4 unidades de sangue por paciente (considerando-se o número total). Somente um paciente recebeu transfusão homóloga durante a cirurgia (uma unidade).
A duração média do procedimento cirúrgico foi de 244,7 minutos, com área de artrodese estendendo-se por 10,5 níveis (6 a 16).
O volume de sangue retirado dos pacientes após a indução anestésica variou de 300 a 1.000ml, com média de 556,4ml.
DISCUSSÃO
Sabe-se que o uso de autotransfusão não elimina totalmente a necessidade de transfusões homólogas; no en-tanto, permite diminuir significativamente a quantidade de sangue homólogo utilizado. Du Toit & col. (5), em estudo bastante semelhante a este, utilizaram sangue homólogo em apenas nove de 27 (33%) pacientes tratados cirurgicamente, em que se utilizou hemodiluição isovolumétrica. Na literatura sobre hemodiluição, encontramos relatos de redução da utilização de sangue homólogo que variam de 18 a 90% (12). Considerando-se que o risco de complicações e transmissão de doenças está diretamente ligado ao número de unidades transfundidas (2,5), qualquer diminuição na quantidade de sangue utilizado já validaria o esforço em evitar seu uso. Conrad(2) estima que o risco de transmissão de hepatite é de 1% por unidade transfundida, sendo o tipo não-A, não-B o mais comum.
Deve-se ter em mente também que a maioria dos pacientes que se submetem à correção cirúrgica da escoliose idiopática é do sexo feminino, na maioria adolescentes com potencial de gravidez, em que pode ocorrer sensibilização a antígenos conhecidos ou não (5,8).
Outros métodos de autotransfusão têm sido utilizados com sucesso em cirurgias ortopédicas. O mais co-mum é a doação pré-operatória e estocagem, associada ou não a outros métodos. Cowell & Swickard(4), em 1974, relataram 137 procedimentos ortopédicos, incluindo 91 artrodeses posteriores de escoliose, em que se utilizou unicamente sangue autólogo pré-doado, Já Viviani & col. (17) relataram 20 casos de escoliose idiopática operados que utilizaram técnica semelhante, mas que necessitaram suplementação com sangue homólogo em três casos (15%). Baley & Mahoney(l) relataram 52 pacientes submetidos a 60 procedimentos cirúrgicos para correção de deformidades (44 artrodeses posteriores e oito combinadas), em que 15% dos pacientes necessitaram transfusão homóloga adicional, apesar do programa de doação pré-operatória com suplementação de sulfato ferroso. Thompson & col. (l6) utilizaram o mesmo processo em pacientes submetidos a vários procedimentos ortopédicos, incluindo artrodeses de coluna; entretanto, apenas 71 % dos pacientes utilizaram exclusivamente sangue autólogo. Esses dados nos mostram que mesmo a doação pré-operatória pelo paciente, procedimento que envolve maiores custos e dificuldades adicionais, como já citado, não isenta totalmente os pacientes do uso de sangue homólogo. No presente estudo, 75,15% dos pacientes utilizaram apenas o próprio sangue, sem doação prévia.
O uso concomitante de hipotensão induzida (pressão sistólica 70-80mmHg), embora vista com reserva por al-guns autores (5), tem sido proposto como meio de se diminuir o sangramento intra-operatório. Malcolm-Smith & McMaster(11) relataram diminuição de 70% da perda sanguínea intra-operatória quando a pressão era mantida em 60 a 70mmHg durante cirurgias de escoliose. Resultados semelhantes foram relatados por Grundy & col. (9) com pressões sistólicas mantidas entre 80 e 90mmHg. O uso de hipotensão induzida traz algumas preocupações teóricas, como, por exemplo, a possibilidade de lesão neurológica causada por isquemia induzida por hipotensão. Fahmy & col. (7), no entanto, demonstraram experimentalmente que ocorre auto-regulação do fluxo sanguíneo medular com pressões médias de 50 a 150mmHg, e até mesmo abaixo desses níveis, quando se utilizam drogas com efeito vasodilatador. Embora não tenhamos tido neste estudo oportunidade de avaliar objetivamente se o sangramento intra-operatório é reduzido de maneira significativa, nossa impressão é a de que a hipotensão foi fator importante para os baixos níveis de perda operatória de sangue nesta série, bem como para a redução do tempo operatório, já que isso propicia melhor visualização do campo operatório, facilitando sobremaneira a passagem de fios sublaminares.
Uma análise precisa dos custos do procedimento não foi efetuada; entretanto, se considerarmos que o mesmo dispensa os serviços do banco de sangue, testes sorológicos para doenças e provas de compatibilidade, concluiremos que certamente os custos serão mais baixos do que outros procedimentos.
Deve-se destacar igualmente a grande aceitação por parte dos pacientes e familiares em relação a esse procedimento; eles sentem-se confortados com a idéia de diminuir os riscos envolvidos em transfusões. Embora se estime que cerca de 1 a 2% dos casos de AIDS sejam adquiridos por transfusões nos EUA(15), não existem dados precisos quanto a essa incidência no Brasil e a possibilidade de se evitar o uso de sangue homólogo tem sido fa-tor importante na decisão desses pacientes em submete-rem-se à intervenção cirúrgica.
Finalmente, podemos concluir que o método é bastante eficaz em reduzir, senão eliminar, a necessidade de sangue homólogo em cirurgias de escoliose, além de ter-se mostrado seguro e economicamente viável.
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