A cerclagem dos elementos posteriores das vértebras cervicais foi inicialmente descrita por Hadra, em 1891 (15), para o tratamento de fratura da coluna cervical. Essa técnica foi muito utilizada e desenvolvidas variantes a partir dela no decorrer de sua aplicação (7,16,32).
Com o grande progresso que as técnicas de osteossíntese apresentaram nas últimas décadas, possibilitando a estabilização de fraturas com implantes que dispensavam as imobilizações externas e propiciavam condições mais favoráveis para a reabilitação dos pacientes (1,19), houve também tendência para a aplicação desses princípios no âmbito da cirurgia da coluna vertebral, sendo então introduzidas as fixações com placas e parafusos da coluna cervical. Esses novos métodos de fixação alcançaram grande aceitação somente na década de 80, apesar de serem utilizados pelos cirurgiões europeus há mais tempo (6,28).
Essa modalidade de fixação vertebral é mais estável do ponto de vista biomecânico, quando comparada aos demais métodos (2,19,30), e, pela redução anatômica e fixação rígida que propicia, permite um período pós-operatório livre de grandes imobilizações, facilitando a reabilitação e o retorno às atividades dos pacientes (8).
O objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência com o emprego das placas e parafusos no tratamento das lesões traumáticas da coluna cervical baixa e também nossa conduta atual no tratamento dessas lesões.
MATERIAL CLÍNICO
No período de setembro de 1990 a janeiro de 1993, foram operados 37 pacientes, 29 do sexo masculino (78%) e oito do feminino (22%), com lesões traumáticas da co-luna cervical (tabela 1).
A idade dos pacientes variou de 12 a 53 anos (mé dia de 30, 1±10,58 anos) e a causa do traumatismo foi acidente automobilístico em 19 pacientes (51,35 %), mergulho em dez (27,12%), queda em cinco (13,51 %), atropelamento em dois (5,41%) e patológica em um (2,7%).
Lesões associadas foram observadas em 11 pacientes (29%), sendo: lesão ligamentar do joelho, luxação de metatarsianos, lesão hepática, fratura dos ossos do antebraço (dois pacientes), desenluvamento da mão, fratura do fêmur, hematoma subdural (dois pacientes), fratura de tíbia e clavícula e traumatismo abdominal.
Dezenove pacientes apresentavam fratura das vértebras cervicais entre C4 e C7 (C4, dois pacientes; C5, 11; C6, quatro; e C7, dois) e 18 pacientes apresentavam luxações (C3-C4, um; C4-C5, quatro; C5-C6, oito; C6-C7, 5) (fig. 1). Em dois pacientes, foi observada lesão discoligamentar em dois níveis (C3-C4-C4-C5 e C5-C6-C6-C7).
As lesões foram agrupadas de acordo com a classificação da Harris & col. (13), que está ilustrada na tabela 2.
O quadro neurológico foi avaliado segundo a classificação proposta por Frankel & col.(11) e 13 pacientes eram do grupo A, quatro do grupo C, cinco do grupo D e 15 do grupo E.
Os pacientes eram avaliados inicialmente com radiografias em AP e perfil da coluna cervical, sendo as incidências especiais, como as oblíquas, realizadas somente quando necessárias. A tomografia computadorizada foi rotineiramente utilizada para complementar a avaliação dos traumatismos da coluna cervical.
A indicação do tratamento cirúrgico foi baseada na presença de lesão neurológica ou instabilidade, tendo sido utilizados os critérios preconizados por Louis(17) para a avaliação da instabilidade. Naquelas lesões em que o alinhamento da coluna cervical estava mantido, ou nas situações em que a redução era obtida por meio da tração halocraniana, a fixação foi realizada por via anterior. A fixação monossegmentar foi realizada nos casos em que os corpos vertebrais adjacentes possuíam condições para ancoragem do material de síntese (luxações e fraturas do corpo vertebral atingindo menos de 1/3 de sua altura) (fig. 2). Naquelas lesões em que o corpo vertebral estava muito comprometido, foi realizada de rotina a sua retirada, sendo efetuada a descompressão do canal vertebral nos pacientes que apresentavam déficit neurológico associado à compressão do tecido nervoso por fragmento do corpo vertebral (figs. 3 e 4). Enxerto corticoesponjoso do ilíaco foi rotineiramente utilizado nas fixações mono ou bissegmentares anteriores da coluna cervical (figs. 5 e 6).
As placas AO em H, tipo Orozco, fixadas com parafusos corticais de 3,5mm, foram utilizadas para a osteossíntese anterior da coluna cervical (figs. 7 e 8).
A fixação posterior foi indicada naquelas lesões em que a redução pré-operatória não foi obtida (geralmente luxações facetárias unilaterais). A fixação posterior foi efetuada por meio de placas AO de reconstrução (fig. 9), fixadas com parafusos AO corticais de 3,5mm, aplicados aos maciços articulares, segundo as técnicas de Roy-Camille(24) ou Magerl(18) (fig. 10), e aposição de enxerto esponjoso retirado do ilíaco sobre as lâminas e maciços articulares adjacentes (figs. 10 e 11).
A associação das abordagens e fixação (anterior e posterior) foi utilizada em três pacientes, que apresentavam grande instabilidade do segmento afetado ou compressão dos elementos anteriores associada à luxação interfacetária posterior irredutível (fig. 12).
Para todas as modalidades de osteossíntese realizadas, foi utilizado colar cervical durante 12 semanas no periodo pós-operatório e a deambulação era iniciada as-sim que as condições gerais do paciente a permitissem.
Foram realizadas 29 fixações anteriores, cinco posteriores e três combinadas (anterior e posterior) (figs. 13 e 14).
As fixações anteriores foram monossegmentares em 13 pacientes e bissegmentares em 16, sendo nesse grupo realizada corporectomia em 11 pacientes: C4, uma; C5, sete; e C6, três (fig. 13). As fixações posteriores fo-ram monossegmentar em quatro pacientes e bissegmentar em um.
As fixações combinadas efetuadas em três pacientes foram monossegmentar em dois e estendendo-se de C3 a C6 em um paciente, no qual foi também realizada corporectomia de C4 e C5.
Os pacientes foram avaliados no período pré e pósoperatório, considerando-se os parâmetros clínicos e radiológicos para a avaliação. Os parâmetros clínicos consideravam o quadro neurológico e sua evolução, capacidade para sentar e deambular no período pós-operatório, capacidade para trabalhar, duração da capacidade para trabalhar, presença de dor, amplitude dos movimentos e sintomas relacionados ao acesso cirúrgico e local da retirada do enxerto. Os parâmetros radiológicos consideravam a morfologia da lesão e sua classificação, integração do enxerto, alteração do material de síntese e manutenção da redução obtida durante a cirurgia.
RESULTADOS
Trinta pacientes foram seguidos por um período que variou de cinco meses a dois anos e quatro meses (média de 11,6 ± 5,5). Sete pacientes não puderam ser reavaliados (quatro foram transferidos para centros de reabilitação e três evoluíram para óbito).
Complicações gerais pós-operatórias, como pneumonia, atelectasia pulmonar, infecção do trato urinário e trombose venosa profunda, foram observadas em cinco pacientes (13,5%), sendo que quatro deles apresentavam déficit neurológico (Frankel A),
Três pacientes evoluíram para óbito no período pósoperatório, devido a complicações gerais, Eles apresentavam grave déficit neurológico (Frankel A) e deve-se salientar que a cirurgia foi realizada tardiamente em dois pacientes.
Complicações relacionadas ao acesso cirúrgico utilizado não foram observadas em nenhum paciente, enquanto que, no local da retirada do enxerto, um paciente apresentou infecção e outro, hipertrofia da cicatriz cirúrgica.
A avaliação clínica dos pacientes mostrou que 29 pacientes (29,6%) não apresentavam dor e limitação dos movimentos da coluna cervical. Um paciente (0,4%) quei-xava-se de dores esporádicas no segmento lesado.
Com relação ao quadro neurológico, foi observado que os seis pacientes classificados como Frankel A não apresentaram alteração do quadro neurológico. Os quatro pacientes do grupo C e os cinco do grupo D apresentaram significativa melhora e evoluíram para o grupo E. Os 15 pacientes do grupo E mantiveram o quadro neurológico inicial, não tendo sido observada piora neurological em nenhum paciente.
Os pacientes sentaram no leito entre o 1º e 21º dia de pós-operatório (média de 3,5 ± 3,6), sendo que 20 pacientes (57%) foram capazes de sentar no leito no 2º dia de pós-operatório.
A deambulação no período pós-operatório imediato está ilustrada da tabela 3 e foi observado que a deambulação precoce dos pacientes ocorreu principalmente no grupo que não apresentava lesão neurological.
A duração para a incapacidade para o trabalho está ilustrada na tabela 4; observou-se uma volta relativamente precoce nos casos sem lesão neurologica (4,06 ± 2,01 meses).
A capacidade para o trabalho na avaliação tardia mostrou que os pacientes classificados como Frankel (6) não trabalhavam. Dentre os quatro pacientes do grupo C, três apresentavam 100% da capacidade para o trabalho e um, 75%. Os cinco pacientes do grupo D apresentavam 100% da capacidade para o trabalho e, entre os 15 do grupo E, 13 apresentavam 100% da capacidade para o trabalho e em dois, redução desta para 50%.
A avaliação radiológica mostrou integração do enxerto em todos os casos e não foi observada perda de correção inicialmente obtida. Soltura de parafusos foi constatada em um paciente. Verificou-se diminuição do espaço distal abaixo do nível artrodesado em um paciente (artrodese C4-C5 via anterior) e a análise retrospectiva da indicação cirúrgica mostrou que a área artrodesada foi curta demais, pois o corpo de C5 estava muito comprometido e a artrodese deveria estender-se até C6. Apesar do achado radiológico, o paciente não apresentava qualquer queixa clínica.
Lesão em dois níveis da coluna cervical foi observada em dois pacientes, sendo que um deles foi recuperado para estabilizar o segmento instável, enquanto que no outro a instabilidade era moderada, sem sintomatologia e descoberta tardiamente, tendo sido apenas observada.
DISCUSSÃO
A série de pacientes estudados apresenta dados epidemiológicos que estão de acordo com a literatura que aborda o assunto(3,19), apesar de não possuir casuística com elevado número de pacientes. Observamos em nos-sa série um predomínio de pacientes adultos jovens do sexo masculino, que representa aquele grupo da população mais exposto a esses traumatismos(14,19); a maior freqüência da lesão foi no segmento entre a quinta e a sétima vértebras cervicais e os acidentes automobilísticos apareceram como o maior responsável pela etiologia dessas lesões. O mergulho em águas rasas aparece com destaque em nossa série de pacientes e isso se deve às características climáticas de nossa região. Esse tipo de traumatismo da coluna cervical poderia ser reduzido com a realização de campanhas de esclarecimento da população, como as já realizadas com sucesso em outros locais; infelizmente, não conseguimos até o momento viabilizar es-sa conscientização, apesar do esforço despendido.
A osteossíntese da coluna cervical com placas e parafusos não é um procedimento muito difundido em nos-so meio, apesar de ser utilizada para essa finalidade há muitos anos, principalmente nos países da Europa(6). A aplicação de placa para fixação anterior da coluna cervical foi inicialmente descrita por Orozco & Llovet(22), em 1970, que, após aperfeiçoamento dos implantes, desenvolveram a placa em H em 1975(6), que é largamente empregada até o momento. Senegas & Gauzere(26), Cas-(8) e outros(19) desenvolveram posteriormente implan-Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 3 - Março, 1994 tes semelhantes, para aplicação anterior na coluna cervical.
A osteossíntese da coluna cervical por meio da utilização de placas posteriores foi preconizada por Roy-Camille na década de 1970(24) e, posteriormente, outros implantes e técnicas de colocação de parafusos nos maciços articulares foram desenvolvidos (16). Merece destaque a técnica descrita por Magerl (18), em que os parafusos são colocados em maior extensão do maciço articular; estudos biomecânicos já demonstraram a superioridade desse tipo de fixação (20).
O tratamento cirúrgico das fraturas da coluna cervical tem como principais objetivos a preservação da anatomia e função da medula espinhal, alinhamento da coluna vertebral, estabilização do segmento vertebral, prevenção de complicações gerais e restabelecimento precoce para atividades(14,19). Acreditamos que a osteossíntese das fraturas da coluna cervical por meio de placas ou parafusos atinge plenamente esses objetivos e apresenta vantagens quando comparada a outros tipos de tratamento.
Merece destaque na análise dos resultados de nossos pacientes a liberdade de movimento no período pós-ope-ratório, proporcionada pelo método utilizado; a análise do período em que os pacientes sentaram, deambularam e voltaram a exercer suas atividades profissionais confirma a superioridade dessa modalidade de tratamento empregado, contrastando com as grandes imobilizações externas normalmente utilizadas para tratamento dessas lesões (7,27). Naqueles pacientes com lesão neurológica grave, a reabilitação e a mobilização também puderam ser realizadas mais precocemente e observamos menor índice de complicações. A carência de centros de reabilitação em nosso meio fica evidente quando avaliamos tardiamente pacientes com grave lesão neurológica e observamos que, apesar do bom resultado final e ausência de complicações com o tratamento empregado, eles não voltaram ao trabalho ou não foram readaptados a uma nova função profissional.
A integração do enxerto ocorreu de modo satisfatório e não observamos pseudartrose em nossa série de pacientes. Essa complicação tem sido descrita por alguns autores (1,21), mesmo na vigência de fixação metálica(21), e tem sido relatada principalmente nas artrodeses que abrangem váries segmentos vertebrais (9).
A perda de correção que pode ocorrer após as artrodeses cervicais anteriores sem fixação metálica(3,21), ou o deslocamento do enxerto(19), não foi observada em nossa série de pacientes.
O afrouxamento dos parafusos é complicação descrita por diferentes autores(1,23,31) e deve ser precocemente diagnosticada, seguida da remoção dos implantes, para evitar complicações. Observamos essa complicação em apenas um paciente, contrastando com os relatos de Arand & Woersdörfer(4), que observaram afrouxamento tardio em 50% dos pacientes. Essa complicação pare-ce estar diretamente relacionada à correta execução técnica da colocação dos parafusos, existindo fortes evidências de que a colocação bicortical dos parafusos seja ain-da a melhor alternativa(23,29). Não observamos também em nossa série a degeneração ou anquilose dos segmentos adjacentes, também apontadas como complicações tardias (4,31).
Nossa preferência atual é pela abordagem e fixação anterior da coluna cervical, pois acreditamos ser esse procedimento menos traumático e de realização mais simples, sendo reservada a fixação posterior para as situações em que a redução pré-operatória não é obtida.
A escolha da fixação anterior ou posterior no tratamento dos traumatismos da coluna cervical é ainda tema controvertido, existindo autores que preconizam a fixação posterior para lesões com predominância dos elementos posteriores(1,25) (lesão de cápsula e ligamentos com luxação ou subluxação das facetas, lâminas ou fra-tura dos pedículos) e outros(7,19,27), que a indicam como tratamento de eleição para todos os traumas cervicais, exceto para os casos de fraturas instáveis do corpo vertebral, ou que necessitam de descompressão anterior do canal vertebral.
A preferência pela abordagem anterior tem apresentado crescente aceitação nos últimos anos e acreditamos que, mediante as opções atuais de tratamento, as fixações posteriores devam ser reavaliadas por seus protagonistas, pois a abordagem anterior apresenta algumas vantagens: 1) a posição supina facilita o preparo e a realização do procedimento cirúrgico, eliminando as complicações decorrentes do posicionamento dos pacientes(19); 2) o acesso cervical anterior é atraumático e as complicações decorrentes de seu uso são raras(5), sendo que não observamos nenhuma em nossa série de pacientes; 3) a artrodese é obtida pelo uso de enxerto tricorticoesponjoso, que apresenta vantagens biomecânicas e permanece sob forças de compressão; a utilização de placas anteriores auxilia a integração do enxerto e a manutenção da correção, não sendo observada perda da correção e alto índice de pseudartrose, como ocorre nas artrodeses anteriores sem fixação metálica(2,21); 4) a abordagem anterior oferece condições adequadas para descompressão ampla do canal medular, por meio da retirada do disco intervertebral ou corporectomia, naqueles casos em que fragmentos posteriores do corpo vertebral comprimem as estruturas nervosas. O importante papel da descompressão das estruturas nervosas, principalmente nas lesões parciais, tem sido demonstrado(1,19) e observamos esse fato também em nossa série de pacientes com déficit neurológico parcial, que apresentaram melhora do quadro neurológico após a descompressão anterior e a estabilização do segmento lesado.
A fixação posterior com placas e parafusos apresenta vantagens biomecânicas com relação aos outros tipos de fixação vertebral(7,25,30) e pode ser ainda utilizada na presença de fratura das lâminas, situação que exige a inclusão de outros segmentos íntegros na área de artrodese, quando se utiliza a cerclagem dos elementos posteriores.
A associação da fixação anterior e posterior tem merecido maior destaque e consideração nos últimos anos, após análise das perdas tardias da redução(7,10,27). Cybulsky & co1.(10), após avaliação retrospectiva das per-das de correção, preconizam a fixação combinada para as lesões que afetam as três colunas. Existem poucos estudos clínicos disponíveis que delineiam a indicação das fixações combinadas(7,10,27), não estando ainda bem definidas suas indicações. Observamos em nossa série lesões das três colunas tratadas com sucesso apenas com a abordagem anterior, fato também descrito por Ripa & co1.(23). Utilizamos fixação combinada em somente três pacientes e acreditamos que essa indicação não deva ser colocada em dúvida, para ev itarmos complicates tardias.
Pelos resultados observados em nossa série de pacientes, acreditamos que a fixação da coluna cervical com placas e parafusos é um excelente método para estabilização de segmentos lesados da coluna cervical e a tradução clínica dos benefícios dessa técnica pode ser observada na avaliação da recuperação dos pacientes e baixo índice de complicações. Devemos considerar, porém, a complexidade dos materiais e a técnica cirúrgica empregada, muitas vezes utilizando-se intensificador de imagem, que ainda representa limitação técnica em nosso meio.
Aebi, M.: "Surgical treatment of cervical spine fractures by AO spine techniques", in Bridwell, K.H. & De Wald, R.L.: The Textbook of Spinal Surgety, 1ª ed., Philadelphia, Lippincott, 1991. p. 1081-1105.
Anderson, P.A., Henley, M.B., Grady, M.S., Montesano, P.X. & Winn, H.R.: Posterior cervical arthrodesis with AO reconstruction plate and bone graft. Spine 16:72-79, 1991.
Arand, M. & Woersdörfer, O.: "Result of long term follow-up of lower cervical spine fusion in 60 cases", in Louis, R. & Weidner: Cervical Spine II. Male, Spring-Verlag, 1989.
Bailey, R.W. & Badgeley, C.E.: Stabilization of the cervical spine by anterior fusion . J bone Joint Surg [Am] 42:565-594, 1960.
Böhler, J. & Gandemak, T.: Anterior plate stabilization for fracture-dislocations of the lower cervical spine. J Trauma 20: 203-205, 1980.
Capen, D.A., Garlasi, D.E. & Waters, R.L.: Surgical stabilization of the cervical spine. Clin Orthop 196: 229-237, 1975.
Caspar, W.: Advances in cervical spine surgery: first experinces with the trapezial osteosynthetic plate and a new surgical instrumentation for anterior interbody stabilization. Orthop News USA 4: 6, 1982.
Connoly, E.S., Seymore, R.J. & Adams, J.E.: Clinical evaluation of anterior cervical disc disease. J Neurosurg 3: 431-437, 1965.
Cybulsky, G. R., Douglas, R. A., Meyer, P. R.& Rovin, R. A.: Complication in three-column cervical spine injuries requiring anterior-posterior stabilization. Spine 17:253-256, 1992.
Frankel, H.L. & col: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179, 1%9.
Gill, K., Paschoal, S., Corin, J., Asham, R. & Bucholz, R.: Posterior plating of the cervical spine: blomechanical comparison of different posterior fusion technique. Spine 13: 813-816, 1988.
Harris, J. H., Edeiken-Monroe, B. & Kopaniky, D.R.: A practical classification of acute spine injuries. Orthop Clin North Am 17: 15-30, 1986.
Illgner, A., Haas, N., Blauth, M. & Tscherne, H.: Die operative Behandlung von Verletzungen der Halswirbelsaule. Unfallchirurgie 92:362-372, 1989.
Jeanneret, B.: Posterior fusion of the cervical spine. Spine-State . Art Rev 6: 475-501, 1991.
Jeanneret, B., Magerl, F., Ward, H. & Ward, J.C.: Posterior sta- bilization of the cervical spine with Hook-plates. Spine 16: 56-63, 1991.
Louis, R. & Castera, G.: Les traumatismes récents du rachis cervi- cal inférieur. Rev Chir Orthop 70:527-532, 1984.
Magerl, F., Grob, D. & Seemann, D.:"Stable dorsal fusion of he cervical spine using Hook-plates", in Kehr, P.: Cervical Spine I, Berlin, Springer-Verlag, 1987. p. 217-221.
Meyer, P. R.: "Cervical spine fractures: changing management concepts", in Bridwell, K.H. & De Wald, R.L.: The Textbook of Spinal Surgery, 1.ª ed., Philadelphia, Lippincott, 1991. p. 1001-1080.
Montesano, P.X. & Jnach, E.: Anatomic and biomechanical study of posterior cervical spine plate arthrodesis. Orthop Trans 13: 205-306, 1989.
Naito, M., Kurose, S., Oymar, M. & Sugioka, Y.: Anterior cervical fusion with Caspar instrumentation system. Int Orthop 17: 13-76, 1993.
Orozco, D.R. & Llovet, T. J.: Osteosínteses en las fracturas de raquis cervical. Rev Ortop Traumatol 14:285-288, 1970.
Ripa, D.R., Kowall, M.G., Meyer, P.R. & Runin, J.J.: Series of ninety-two traumatic cervical spine injuries stabilized with anterior ASIF plates fusion technique. Spine 16:46-55, 1991.
Roy-Camille, R., Mazel, C.H. & Saillant, G.: "Treatment of cervical spine injuries by a posterior osteosynthesis with plates and screws", in Kehr, P.: Cervical Spine I, Berlin, Springer-Verlag, 1987. p. 163-174.
Roy-Camille, R.: Arguments in faveur de la voie postèrieure dans la chirurgie traumatique du rachis cervical. Rev Chir Orthop 70: 555-556, 1984.
Senegas, J. & Gauzere, J.M.: Plaidoyer pour la chirurgie anterieure dans le traitement des traumatismes graves des cing dernieres vertebres cervicales. Rev Chir Orthop 62: 123-128, 1976.
Stauffer, E.S. & Kelly, E. G.: Fracture-dislocation of the cervical spine. J Bone Joint Surg [Am] 59:45-48, 1977.
Thalgott, J. & Aebi, M.: Symposium on internal fixation-Preface. Spine 16:2, 1991.
Tippets, R.H. & Apfelbaum, R.I.: Anterior cervical fusion with the Caspar instrumentation system. Neurosurgery 22: 1008-1013, 1988.
Ulrich, C., Woersdorfer, O., Kalff, R., Claes, L. & Wilke, H.: Biomechanics of fixation system to the cervical spine. Spine 16: 4-9, 1991.
Weidner, A. & Chioc, S.T.: lntraoperative and postoperative complications of internal fixation with AO-plates, in Louis, R. & Weidner, A: Cervical Spine II, Marseille, Springer-Verlag, 1989.
Whitehill, R. & Schidt, R.: The posterior interspinous fusion in the treatment of quadriplegia. Spine 8:733-740, 1983.
