O tratamento cirúrgico da escoliose pelo instrumental de Barrington situa-se entre os procedimentos mais complexos da ortopedia.
Em função da necessidade de ampla exposição da coluna e de extensa área de decorticação óssea, as per-das sangüíneas e seu controle constituem-se em um dos fatores responsáveis pela complexidade dessa cirurgia. Desde o início da utilização do método, medidas como infiltração subcutânea de solução de adrenalina (6), hipotensão controlada(5,10,14) , utilização de enxerto homo-logo (4), autotransfusão(11), foram empregadas na tentativa de redução das perdas sangüíneas.
Apesar de todo esse empenho, é condição inerente a esse tipo de cirurgia a necessidade de hemotransfusão, fato que atualmente, em decorrência de fobia generalizada da AIDS, vem encontrando grande resistência por parte dos pacientes.
Nosso objetivo e apresentar dez casos de portadores de escoliose operados sem receber qualquer tipo de reposição sangüínea, sendo discutidos aspectos sobre as perdas líquidas, as eventuais complicações e a evolução dos pacientes.
MATERIAL E MÉTODO
Nossa casuística comptle-se de dez pacientes portadores exclusivamente de escoliose idiopática operados no período de junho de 1990 a junho de 1991 pela técnica de Harrington(7), no Hospital das Clínicas da UFPE. Desse total, apenas um era do sexo masculino, sendo que o mais velho tinha 16 anos e dois meses e o mais novo, 13 anos, com média de idade de 14 anos e um mês.
Em relação às curvas, cinco eram toracolombares, quatro torácicas e apenas uma era lombar; mensuradas pelo método de Cobb, variaram de 40° a 55°, perfazendo uma magnitude média de 48 graus (tabela 1).
O ato cirúrgico consistiu na colocação da haste de distração associada a fixação sublaminar, com fios de aço em um ou dois níveis, sempre práxima ao ápice da curva, além das artrodeses interfacetárias.
As perdas sangüíneas foram rigorosamente avaliadas, não sendo utilizada nenhuma medida específica para a diminuição do sangramento. Apenas, logo após a exposição da coluna, realizamos imediata distração utilizando o outrigger. Essa medida, segundo Bauer (2), concorre para significativa diminuição do sangramento subseqüente.
Na avaliação clínica dos pacientes, tivemos como maior preocupação a manutenção da volemia, sendo feitas reposições imediatas de volume com expansores plasmáticos apoiados em controles rigorosos da pressão arterial, a sistólica sempre entre 80 e 90mm/Hg, o volume urinário e a perfusão periférica.
Estando o paciente na sala de recuperação anestésica, realizava-se nova aferição dos valores do hematócrito e da hemoglobina. Em nenhum dos dez pacientes houve necessidade, nem durante nem após o ato cirúrgico, de qualquer infusão de sangue ou derivados.
RESULTADOS
Podemos observar que as cirurgias transcorreram dentro do tempo usual e com a obtenção do perceptual normal de correção para este método. Os sinais vitais mantiveram-se sempre plenamente satisfatórios.
As perdas sanguíneas medidas na sala de operação variaram de 580ml a 1.000ml (média de 890ml), correspondendo a valores mínimos de hematócrito de 29% e hemoglobina de 9,0g/100ml, verificados ao término da cirurgia (tabela 2).
Não detectamos nenhuma ocorrência de choque hipovolêmico, infecção da ferida operatória, dificuldade de cicatrização ou queda do estado geral dos pacientes.
A permanência hospitalar foi de seis dias, exceto em um paciente, que apresentou paraparesia no quarto dia após a cirurgia. Houve recuperação total da sintomatologia neurological após a retirada de instrumental.
DISCUSSÃO
O sucesso de qualquer terapêutica está intimamente relacionado à obediência e fidelidade a todos os seus detalhes e preceitos fundamentais. Pode-se afirmar, sem exagero, que por trás de qualquer fracasso médico é possível identificar algum desvio ou desobediência dessas normas fundamentais em algum momento do tratamento.
Na cirurgia da escoliose, um dos preceitos historicamente básicos e indiscutíveis é a necessidade de se fazer uma ou mais transfusões de sangue ou derivados, durante o ato cirurgico. Avaliando-se a tabela 3, verifica-se facilmente que na literatura mundial as perdas de sangue são uniformemente elevadas, justificando-se plenamente a institucionalização automática dessa rotina.
Considerada até há pouco como fato corriqueiro, a transfusão de sangue, com o temor generalizado da AIDS, transformou-se num verdadeiro tormento para os pacientes e motivo de preocupação para o cirurgião. Não é raro pessoas relutarem e até mesmo recusarem a cirurgia em face dessa nova preocupante ameaça. Pela divulgação de relatórios nos EUA(13,15) e Europa(3,9) , sabe-se perfeitamente que, apesar dos controles rigorosos na seleção dos pacientes, os casos de contaminação transfusional de doenças são inquietantes, mesmo nos restringindo apenas ao problema da AIDS. Considerando-se a possibilidade de contaminação com outras enfermidades e as condições de saúde do nosso país, esse quadro assume proporções verdadeiramente alarmantes. Chamamos a atenção também para o fato de que ainda não se dispõe de formas de identificação dos doadores assintomáticos da hepatite não A e não B e estes vírus são responsáveis por aproximadamente 90% dos casos dessas doenças nos pacientes transfundidos (1). Com o conhecimento atual da biologia celular, uma transfusão pode ser comparada, guardadas as devidas proporções, a um transplante de órgão, em que células, proteínas, antígenos e anticorpos são passados de uma pessoa a outra, não se sabendo ainda ao certo todas as conseqüências e implicações advindas desse fato. Indícios desse desconhecimento foram detectados recentemente com a comprovada pior evolução e sobrevida dos pacientes portadores de câncer operados com transfusão em relação àqueles que não receberam sangue na cirurgia(12).
Preocupados com essa realidade, começamos a comparar a cirurgia da escoliose com outros procedimentos da cirurgia geral e da dos acidentados e passamos a indagar se os nossos pacientes teriam realmente que ser obrigatória e sumariamente transfundidos. Com base na nos-sa observação, podemos agora afirmar que isso nem sempre é necessário.
Observando-se as estatísticas mundiais (tabela 3), não é difícil imaginarmos que em semelhantes amostragens estão incluídos pacientes com todos os tipos de escoliose, com todos os tipos de curva, pacientes adultos, ex-tensas áreas de artrodese e até mesmo reoperações em casos anteriormente artrodesados sem instrumentação, associados talvez a pouca experiência com o método na época.
Na nossa casuística, incluímos um grupo específico de pacientes portadores apenas de escoliose idiopática, com curvas menores do que 56° Cobb, flexíveis e situados antes da maturação esquelética total. Essas características tornam o procedimento cirúrgico extremamente simplificado e rápido, resultando numa perda sanguínea pequena. Nessas circunstâncias, as condições clínicas fisiológicas requereram apenas a manutenção da volemia e nunca a normalização integral das hemácias, de hematócrito ou da hemoglobina.
Vale salientar que as condições de volemia são plenamente avaliadas pela perfusão periférica, pulso, pressão arterial e volume urinário e que os menores valores do hematócrito e hemoglobina medidos no pós-operató-rio imediato estavam ainda acima dos limites críticos e indicativos da necessidade teórica de reposição sanguínea, que seriam um Ht de 25% e uma HG de 7,0g/100ml (1). Nenhum dos nossos pacientes apresentou hemoglobina abaixo de 9,0g/100ml no final da cirurgia.
Concordando com Bauer(2) de que os fatores mais decisivos para o sangramento cirúrgico são o tempo de cirurgia e a área de artrodese, nossos resultados não surpreendem.
Em nenhum paciente, observamos deficiência na cicatrização da pele ou da consolidação da artrodese e mesmo o caso que evoluiu com paraparesia não parece estar relacionado com os índices hematimétricos, já que se obteve rápida normalização do déficit neurológico após a retirada da haste.
Essa boa evolução trans e pós-operatória pode ser creditada também ao fato de que adolescentes portadores de escoliose idiopática, principalmente com curvas pequenas, são clinicamente normais, apresentando portanto perfeitas funções cardiorrespiratórias e renais. Nas mãos de um bom anestesista, suportam sem riscos cirurgias programadas com muito maior sangramento do que os aqui representados, sem necessidade de reposição sanguínea, mesmo estando o hematócrito abaixo de 25%(1).
A anemia conseqüente deve ser controlada apenas com medicação oral específica e dieta, sendo bastante condenável a infusão de concentrados de hemácias, às vezes uma única unidade, com o intuito de ''melhorar o estado geral". A esse respeito, gostaríamos de enfatizar uma ''lei" de hematologia (8): "Se nosso paciente precisa apenas de uma única transfusão, ele seguramente estará precisando menos desse sangue do que o seu doador e, nessas circunstâncias, não deve ser transfundido".
Com base nessas observações, entendemos que devemos ser mais rigorosos nas indicações das hemotransfusões, evitando dessa maneira riscos desnecessários para nossos pacientes.
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