A dor nas costas em um paciente em crescimento é rara. Freqüentemente, encontramos o binômio dor e escoliose, sendo que neste caso a escoliose não deve ser considerada o fator causal (3,4,14) . A escoliose não causa dor em um paciente em crescimento (figs. 1A e lB). Neste grupo etário, a queixa dor sempre deve ser considerada significativa(11). Podem ocorrer sintomas e sinais mínimos e a presença de doença grave. São fundamentais para o correto diagnóstico a história, o exame físico, que inclui o exame neurológico, e o correto uso dos exames subsidiários(5).
Na história, observam-se o tempo de dor, presença de trauma, sintomas sistêmicos, como febre, perda de peso, ou sintomas neurológicos, que incluem fraqueza, alterações sensitivas e alterações esfincterianas.
No exame físico, deve-se realizar exames ortopédico e neurológico e notar a presença de escoliose, cifose torácica e lordose lombar, contraturas musculares e pontos de hiperalgesia cutânea. No exame neurológico, ob-servam-se a marcha e a coordenação; fazer avaliação da função motora e sensitiva e dos testes de tensão radicular, em especial o sinal de Lasègue, e pesquisar os reflexes normais e patológicos, como o sinal de Babinski. Segundo Thompson(12), uma avaliação clínica completa deve ser realizada em um paciente em crescimento que se apresente como: 1) dor contínua ou progressiva; 2) sintomas sistêmicos, tais como febre, mal-estar e perda de peso; 3) sinais e sintomas neurológicos; 4) disfunção intestinal e urinária; 5) idade abaixo de quatro anos, quando um tumor deve ser suspeitado; 6) escoliose torácica sinistroconvexa e dor. A presença de qualquer contratura paravertebral, alteração neurológica mínima, escoliose sinistroconvexa, principalmente em pacientes abaixo de 11 anos de idade, são indicações para extensa investigação do canal vertebral e suspeita de lesão medular, em geral tumor ou siringomielia (figs. 2A e 2B). Em geral, a radiografia simples mostra a lesão causal; se esta for negativa, pedir a cintilografia óssea, pois uma série de lesões de natureza tumoral óssea, traumática e infecciosa é hipercaptante. Ape-sar de inespecífica, a cintilografia com o TC99 localiza a lesão. A imagem da mesma será dada pela tomografia axial computadorizada ou, eventualmente, pela ressonância magnética.
Nos casos suspeitos de comprometimento neurológico, utilizar a ressonância magnética da coluna vertebral. A avaliação laboratorial inclui o hemograma completo e a hemossedimentação. Outros testes de natureza reumatológica, tais como o fator reumatóide e o HLAB27, devem ser realizados na suspeita de doença inflamatória.
No diagnóstico diferencial, Bunnell(7) sugere que a dor nas costas em crianças e adolescentes pode ser dividida em quatro categorias (quadro 1).
Quanto à idade, abaixo dos dez anos são mais freqüentes a infecção, os tumores da medula espinal e coluna vertebral. Acima dos dez anos, são mais freqüentes a espondilólise e a listese, a doença de Scheüermann e a hérnia do disco lombar. Segundo Winter(12), a causa mais comum de dor na região toracolombar é a doença de Scheüermann e, na região lombossacra, a espondiló-lise/listese.
FRATURAS OCULTAS
Em geral, ocorrem na prática da atividade esportiva. Seu diagnóstico pode ser difícil, necessitando às vezes do uso da cintilografia óssea e da tomografia axial computadorizada. O tratamento é feito com o afastamento das atividades esportivas e o eventual uso de órtese.
HÉRNIA DO DISCO
A hérnia do disco é rara na criança e no adolescente, sendo mais freqüente na região lombar. A queixa é de escoliose lombar e lombociatalgia uni ou bilateral. Pode haver história de trauma. No exame físico, os sinais de tensão radicular, tais como o sinal de Lasègue, dominam o quadro. Nesse grupo etário, as raízes da cauda eqüina são resistentes à compressão discal, sendo mais raros os sinais neurológicos objetivos sensitivos e motores. O diagnóstico pode ser feito pela tomografia axial computadorizada (figs. 3A e 3B) ou ressonância magnética. O tratamento inicial e conservador, mas a persistência da dor e do sinal de Lasègue, mesmo com o exame neurológico normal, por mais de seis meses, são indicações para a cirurgia. Na nossa experiência, os resultados cirúrgicos são favoráveis a longo prazo (6).
O istmo vertebral é a região mais vulnerável aos microtraumas repetitivos que ocorrem nas várias atividades físicas de um paciente em crescimento. A espondilólise traumática é uma fratura de fadiga do istmo, em geral na quinta vértebra lombar. Jackson & col. (10) referem incidência de 11% de lise em ginastas submetidas a treinamento intensivo. A queixa mais comum é de dor na região paravertebral lombossacra, acompanhada de certa restrição de movimentos.
No exame físico, pode ser palpado ponto doloroso na região paravertebral, ao nível da vértebra afetada. O diagnóstico é realizado com radiografias da região lombossacra, nas incidências de frente, perfil e oblíquas.
Na fase inicial, a radiografia pode ser normal. Atualmente, utilizamos para o diagnóstico da lise a tomografia axial computadorizada, com cortes paralelos ao istmo de L3, L4 e L5 (fig. 4A). A cintilografia com o TC99 e o eventual uso do SPECT nos indicará se a lise é recente (fig. 4B).
Nos casos mais antigos, pode haver hipercaptação contralateral e este pedículo ser esclerótico, confundindo com o osteoma osteóide vertebral. A regra, no caso de pedículo esclerótico, é procurar lise contralateral. O tratamento consiste no afastamento das atividades esportivas e uso da órtese lombossacra nos casos agudos, podendo haver consolidação da lesão. Raramente se usa a artrodese lombossacra nos casos sintomáticos. Os pacientes com lise/listese na fase de crescimento devem ser seguidos com radiografias de perfil, ao nível L5-S1, em posição ortostática, para se detectar a progressão da listese.
Os tipos mais comuns de espondilolistese são o congênito e o ístmico. A progressão do escorregamento é mais comum entre dez e 14 anos. Listeses iguais ou menores que 10% não causam mais dor do que a população em geral. O aumento da rotação sagital de L5 causa maior mudança no contorno corporal do que o causa-do pelo escorregamento per si. O encunhamento do cor-po de L5 aumenta a probabilidade da progressão do escorregamento. O tratamento cirúrgico, através da artrodese póstero-lateral in situ, sem instrumentação, está indica-do nos casos sintomáticos que não responderam ao tratamento conservador e nos casos de listese progressiva acima de 50%, mesmo assintomáticos. Nesse grupo etário, a artrodese nos proporciona resultados satisfatórios no seguimento a longo prazo.
INSTABILIDADE CERVICAL ALTA
As instabilidades C1-C2 podem ocorrer por defeitos congênitos, lesões inflamatórias e traumáticas (1) do ligamento transverso, que é o principal estabilizador desse segmento. Entre os congênitos, temos a aplasia e a hipoplasia do odontóide e a insuficiência do ligamento trans-verso, que podem ocorrer em 20-40% dos casos de síndrome de Down. Entre as lesões inflamatórias, temos a síndrome de Grisel e a artrite reumatóide. O diagnóstico da instabilidade atlantoaxial é feito através de radiografias de perfil, medindo-se a distância entre o odontóide e a massa anterior do atlas, que não deve ser maior do que 5mm. Quando existe instabilidade, o tratamento é a artrodese C 1 - C2.
ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO
Escoliose e dor - Em um paciente em crescimento, a escoliose deve ser considerada indolor. Na presença do binômio dor e escoliose, procurar o fator causal. A cintilografia óssea nos localizará uma lesão de natureza traumática, infecciosa ou tumoral óssea. A maior incidência de escolioses idiopáticas é de curvas torácicas dextroconvexas. Curvas torácicas sinistroconvexas estão associadas com etiologias neurológicas, dentre as quais se destacam a siringomielia, o tumor medular ou afecção neuromuscular. Para a avaliação do canal vertebral e da medula espinal, o exame de escolha é a ressonância magnética.
Doença de Scheüermann - A dor da doença de Scheüermann pode se localizar no ápice da cifose ou na região lombossacra. Ela pode intensificar-se com o aumento da atividade física. O diagnóstico se baseia no achado de cifose fixa, com ângulo de mais de 45°, e o encunhamento de 5º ou mais de pelo menos três vértebras no ápice da curva. O tratamento em curvas, em tor-no de 50°, é a observação. Se o paciente tem dor, os exercícios isométricos e de alongamento dos isquiotibiais são úteis. Se a cifose é progressiva e atinge valores de 60° e o paciente está em crescimento, indicamos o colete de Milwaukee para cifose, que em geral proporciona correção e manutenção da cifose. A cirurgia está raramente indicada na doença de Scheüermann.
LESÕES INFLAMATÓRIAS
Discite - Caracteriza-se por dor lombar e rigidez da coluna à flexão do tronco. Em geral, a criança está afebril, o hemograma normal e a hemossedimentação aumentada (2). Quanto à etiologia, a maioria dos autores acha que o processo é infeccioso, em geral devido ao Staphylococcus aureus. Quanto ao diagnóstico por imagem, a radiografia simples e normal na fase inicial. Três a quatro semanas após o início do quadro, pode ser observada diminuição do espaço distal. A longo prazo, po-de haver anquilose vertebral. A ressonância magnética é o exame mais sensível para o diagnóstico na fase inicial. Quanto ao tratamento, o mesmo é controvertido. Na nossa experiência, utilizamos o repouso no leito, cole-te lombar e antibioticoterapia antiestafilocócica por 60 dias. Em geral, a evolução é benigna. Doenças do colágeno - Em um paciente em crescimento, a cervicalgia pode ser o sintoma inicial da artrite reumatóide juvenil e a dor e a limitação da expansibilidade torácica, os da espondilite anquilosante. Os sinais clínicos podem preceder as alterações radiográficas. Vários exames de laboratório ajudam a fazer o diagnóstico. O tratamento deverá ser orientado por reumatologista.
LESÕES TUMORAIS
Lesões tumorais benignas e malignas podem causar dor em um paciente em crescimento. Os tumores podem se localizar na coluna vertebral ou no canal vertebral. O quadro clínico é variável, desde a presença de escoliose, claudicação, alterações motoras e sensitivas nos membros inferiores e alterações esfincterianas. Dentre os tu-mores ósseos benignos, os mais comuns são o osteoma osteóide (figs. 5A e 5B), osteoblastoma, cisto ósseo aneurismático e o granuloma eosinófilo. O diagnóstico é feito pela radiografia simples, cintilografia óssea e tomografia axial computadorizada. O osteoma osteóide e o osteoblastoma são mais comuns nos elementos posteriores. O granuloma eosinófilo se apresenta como vertebra plana. O tratamento do osteoma osteóide/osteoblastoma é a ressecção da lesão. Cisto ósseo aneurismático pode ser tratado com a trombembolização(8). O granuloma eosinófilo tem uma história natural benigna. Os tumores malignos são raros, podem ser primário ósseo, da medula espinal ou lesão metastática. A leucemia aguda pode se apresentar com dor nas costas.
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