A literatura descreve a tuberculose da coluna vertebral em múmias egípcias que datam de 3.000 AC, sen-do o primeiro relato realizado por Hipócrates em 450 (8,11). Sir Percival Pott, em 1779, foi o primeiro autor a realizar descrição detalhada da enfermidade e sua exposição, incluindo os achados de autópsia(11,14). Laennec, em 1804, sugeriu que as muitas formas de tuberculose, até então consideradas como doenças diferentes, eram na realidade manifestações de uma mesma patologia(15). Villemin, em 1805, estabeleceu a natureza contagiosa do processo pela inoculação em animais de laboratório com tecido lesado (15). O termo tuberculose entrou em uso em 1839. É uma doença infecciosa crônica, endêmica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, bacilo álcool-acidorresistente, descrito por Robert Koch em 1882. Pode também ser causada por outras formas de Mycobacterium (M. bovis, M. kansasin, M. fortuitum, M. martinum, M. intracellulase)(l,4,5,l6).
A infecção tornou-se epidêmica com a revolução industrial, que gerou grandes aglomerados e precárias condições socioeconômicas.
Vários métodos de tratamento têm sido descritos na literatura. Wilkins (1886), Hada (1891) e Chipault (1893) realizaram a estabilização da tuberculose vertebral por meio de ''arames enrolados" ao redor das apófises espinhosas, por via posterior (6,9). Hibbs, em 1911, realizou artrodese precoce por via posterior, com resultado satisfatório, desde que a destruição vertebral não fosse severa(10). Albee, em 1911, efetuou a artrodese com enxerto ósseo (2,6) de tíbia, com bons resultados; o método se difundiu rapidamente.
O tratamento não operatório cresceu com o descobrimento dos agentes quimioterápicos contra o bacilo da tuberculose, sendo a estreptomicina a primeira medicação efetiva a ser introduzida em 1945.
Capener iniciou a drenagem dos abscessos tuberculosos com o acesso póstero-lateral, que foi estendido por Dott e Alexander à costotransversectomia(3,7). Em 1955, Hodgson e Slock reavivaram o interesse pelo acesso anterior da coluna vertebral, preconizado anteriormente por Ito & col. em 1934(12,13) . Chu, em 1967, adotou o método de Hodgson, que consiste em desbridamento e artrodese anterior precoce, com mais de 90% de sucesso. Hudson & col. empregaram a descompressão anterior radical e a artrodese em todos os pacientes com paraplegia (5).
Em nosso serviço, optou-se pelo tratamento conservador, com quimioterapia tríplice e colete gessado. Apenas dois casos foram submetidos a tratamento cirúrgico, pois apresentavam comprometimento neurológico importante e sem resposta ao tratamento conservador.
MATERIAL E MÉTODO
Utilizamos os prontuários de 22 pacientes atendidos no período de março de 1983 a março de 1993. Os critérios utilizados na seleção foram: a) emprego de esquema tríplice em associação com a imobilização gessada; b) associação de procedimento cirúrgico com esquema tríplice e imobilização gessada; c) tempo mínimo de tratamento e evolução ambulatorial de seis meses,
Ao final da avaliação, 19 prontuários correspondiam a esses pré-requisitos. A idade média dos pacientes foi de 25,6 anos, estando o mais jovem com três anos e o mais idoso, com 65 (gráfico 1).
Houve predominância do sexo masculino (15 pacientes) em relação ao feminino (sete pacientes) (gráfico 2).
O tempo de evolução ambulatorial variou de seis a 72 meses, com média de 15,9 meses. As queixas mais comuns foram dor torácica ou lombar e dificuldade para deambular. O déficit neurológico dos pacientes foi avaliado segundo a escala de Frankel (tabela 1).
Além da história e exame físico, os pacientes foram submetidos a exames complementares (tabela 2), para confirmação diagnóstica e avaliação dos resultados obtidos com o tratamento. A localização e a extensão da lesão foram determinadas pela associação de exame físico, radiológico e tomográfico (tabelas 3a e b).
A normalização do hemograma, avaliando-se principalmente o restabelecimento da relação linfócito/monócito, e a diminuição dos níveis da velocidade de hemossedimentação foram utilizadas como parâmetros para a determinação da cura.
TRATAMENTO
O tratamento quimioterápico baseou-se no esquema tríplice, associando-se entre si rifampicina, pirazinamida e isoniazida em suas doses padronizadas (tabela 4). O tempo médio de tratamento foi de 10,3 meses, com mínimo de seis e máximo de 18 meses.
Em 17 pacientes, houve associação entre quimioterapia e tratamento ortopédico, utilizando o colete gessado em 16 pacientes e o halo-gesso em um. Dois pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico, imobilização gessada e quimioterapia. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: a) descompressão medular, drenagem de abscesso e fixação com enxerto de perônio e ilíaco em chips (caso 2); b) drenagem do abscesso (caso 1 1).
Ao final do follow-up dos oito pacientes que apresentaram déficit neurológico no início do tratamento, apenas dois não evoluíram na classificação de Frankel. Dois pacientes Frankel C e quatro pacientes Frankel D evoluíram para Frankel E (tabela 5).
Quanto às queixas subjetivas, 11 pacientes estavam assintomáticos, quatro queixavam-se de dor lombar e dois referiam dor lombar e diminuição da força muscular dos MMII (tabela 6).
DISCUSSÃO
A utilização de método conservator em nosso serviço, num período de dez anos, mostrou-se extremamente satisfatório em todos os sentidos. O método é simples, de baixo custo, dispensando internações prolongadas, sendo de ótima aceitação pelo paciente.
Ocorreu melhora do quadro doloroso e neurologico poucos alias após o início do tratamento com o esquema tríplice. As drogas utilizadas são distribuídas gratuitamente e encontradas em qualquer unidade de saúde credenciada pela CEME, o que evita a suspensão do tratamento pela falta da medicação. A imobilização gessada também possui baixo custo e é de fácil confecção.
Esses fatores contribuem para que o método de tratamento possa ser instituído em qualquer unidade de saúde, desde que possua as drogas e pessoal habilitado para a confecção do colete gessado.
O paciente A.A.R. (caso 3) foi internado com queixas de dor em coluna torácica, dificuldade para deambular e parestesia em membros inferiores. Iniciada a quimoiterapia tríplice, apresentou melhora progressiva da sintomatologia após o terceiro dia. Foi tratado por seis meses com esquema tríplice e imobilização gessada. No seguimento por 11 meses, apresentou regressão total do quadro, com ausência de seqüelas (figura 1).
O paciente A.L. (caso 1), portador de deformidade com cifose cervical, sinais de compressão medular e destruição óssea do segmento C4-C5, foi submetido a tratamento quimioterápico e imobilização rígida, tipo halo-gesso, por quatro meses e aparelho gessado tipo minerva por dois meses. Atualmente, apresenta cura completa da patologia, com regressão total do quadro neurológico.
Dois pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico, por apresentarem déficit neurológico importante que não regrediu com a quimioterapia.
O paciente L.R.S. (caso 11) não apresentava instabilidade mecânica da coluna torácica e foi submetido a drenagem do abscesso por via anterior, imobilização gessada e quimioterapia tríplice (figura 2).
O paciente J.R.A. (caso 2) apresentava lesões na co-luna torácica comprometendo o segmento T8 a T11, com alteração neurológica (Frankel C) e instabilidade mecânica. Realizou-se drenagem do abscesso, descompressão medular, com ressecção dos corpos vertebrais, e artrodese, com enxerto ósseo de perônio e ilíaco em chips (figuras 3 e 4).
CONCLUSÃO
Considerando que o número de casos notificados de tuberculose tem aumentado proporcionalmente à deterioração das condições socioeconômicas do país e com o aumento da contaminação pela AIDS, a conclusão a que chegamos é de suma importância. Mesmo um médico do interior pode tratar e evitar o encaminhamento de pacientes para centros distantes, desde que possa fazer o diagnóstico, ter acesso à drogas e conhecimento da técnica de confecção do colete gessado. O tratamento do paciente em seu próprio meio contribui para a adesão ao método, o que certamente aumentará o índice de bons resultados.
Dos oito pacientes com alteração neurological tratados, seis evoluíram um grau ou mais na escala de Frankel (tabela 6). A regressão do déficit neurológico foi obtida em 87,5%, após 15 dias de tratamento com o esquema tríplice e colete gessado. Constatamos que o tempo mínimo de tratamento para a obtenção da cura é de seis meses, tendo como parâmetro laboratorial a normalização do hemograma e a diminuição do VHS.
Os procedimentos cirúrgicos que necessitem de instalações hospitalares apropriadas e equipe cirúrgica habilitada em cirurgia da coluna vertebral devem ser indica-dos apenas em pacientes que não apresentem regressão da sintomatologia, após tratamento conservador ou instabilidade mecânica do segmento vertebral acometido.
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