Parece que o primeiro relato clínico de um caso de paralisia obstétrica foi feito em 1768 por um obstetra londrino chamado Smellie, conforme relatam Brownt(3), Gilbert & Tassin(8) e Sobania(12).
Danyau, em 1851, numa autópsia, faz a primeira descrição anatômica da lesão nervosa ocorrida num par-to. Nos anos de 1872 e 1874, Duchenne e Erb descrevem, respectivamente, a paralisia das raízes superiores; Seeligmuller, em 1877, descreve a paralisia total e a associa à síndrome de Claude Bernard-Homer. Em 1885, Klumpke descreve a paralisia das raízes inferiores. Kennedy, em 1903, tenta as primeiras reconstruções neurological das lesões na paralisia obstétrica e, com notável intuição, aconselha a intervenção cirúrgica antes do segundo mês de vida. Trabalhos de Clark (1905), Sever (1916) e Taylor (1920), em que observam, além dos maus resultados cirúrgicos, a presença de alguns óbitos, fazem cair em descrédito por algumas décadas a intervenção precoce nos casos de paralisia obstétrica.
Em 1960, Jacobson e Suarez apresentam técnica de sutura em vasos de dimensões milimétricas com a ajuda de microscópio e material delicado. É o início da microcirurgia vascular, com cujas técnicas, na década de 70, Millesi e Narakas apresentam trabalhos de reconstruções neurological microcirurgicas, com enxertos nervosos nas lesões traumáticas do plexo braquial. A conduta, no en-tanto, não é cogitada de imediato nas lesões do plexo braquial de causa obstétrica. Isso começa a acontecer na França, com os trabalhos de Tassin, acompanhando por dez anos (1973-1983) 44 crianças portadoras de paralisia obstétrica, sem intervenção cirúrgica. Entre suas observações, nota que a recuperação completa só acontece nos casos em que o bícepes e o deltóide começam a contrair até o segundo mês de vida. Quando isso acontecia após o terceiro mês e meio, a recuperação era incomplete. Baseado nisso, aconselha a exploração cirúrgica no terceiro mês de idade.
Com essas observações, Gilbert, de 1977 a 1982, opera 114 casos com idade entre dois e seis meses. Reafirma a etiologia traumática da paralisia obstétrica, observando que as raízes superiores são as mais afetadas e raramente por avulsão, que as raízes inferiores, quando acometidas, sofrem avulsão e que a cirurgia é sempre possível, trazendo maior benefício do que o tratamento conservator.
Baseado nas últimas tendências de se intervir precocemente nas lesões do plexo braquial de etiologia obstétrica, conforme Carayon & col. (4), Comtet & col. (5), Davis & col. (6), Gilbert & Tassin(8), Herzberg & col(10). , Sobania (12) e Ferreira & Azze(7), o objetivo deste trabalho é o estudo anatômico do plexo braquial em crianças com menos de seis meses de vida, voltado para a prática clínico-cirúrgica da paralisia obstétrica.
MATERIAL E MÉTODO
Em dez cadáveres frescos de recém-nascidos, obtidos junto ao serviço de verificação de óbitos da Escola Paulista de Medicina, foram explorados dez plexos braquiais, segundo protocolo prospectivo. Utilizou-se instrumental cirúrgico delicado, pertinente à exigência do estudo.
Em todas as dissecções, o cadáver foi colocado em decúbito dorsal horizontal, utilizando-se um coxim situado na região escapular do lado estudado, a cabeça posicionada em extensão e voltada para o lado oposto da exploração. A via de acesso inicia-se a 2cm abaixo do processo mastóideo, seguindo a borda posterior do musculo esternocleidomastóideo até sua porção média, prolon-ga-se distalmente até o terço médio da clavícula e daí acompanha o sulco deltopeitoral (figura 1).
Seguindo o protocolo, foram analisados os seguin-tes itens nas explorações: 1) músculo platisma; 2) musculo omoióideo (ventre inferior); 3) gânglios cervicais profundos; 4) vascularização predominante dos gânglios; 5) presença ou não da prefixaçã do plexo; 6) nervo frênico e ramos presentes na sua formação; 7) nervo torácico longo e ramos formadores; 8) presença dos ramos dorsal da escápula, subclávio e supra-escapular; 9) anatomia da raiz de C7 na formação do tronco médio e ramos pertencentes a essa raiz; 10) anatomia das raízes C8-T1 na formação do tronco inferior, presença de pós-fixação, sua relação com a pleura e a necessidade da osteotomia da clavícula para sua exploração; 11) fascículo lateral e seus ramos; 12) fascículo posterior e seus ramos; 13) fascículo medial e seus ramos; 14) horizontalização e superficialização do plexo na criança, em relação ao adulto.
Devido ao grande número de variáveis no método estatístico, somente usamos os percentuais.
RESULTADOS
Em nossa amostragem em número de dez, cinco eram do sexo masculino (50%) e cinco, do feminino (50%); seis eram brancos (60%) e quatro, não brancos (40%); seis dissecções foram feitas no lado esquerdo (60%) e quatro, no direito (40%); o mais jovem tinha quatro meses e o mais velho, seis meses de idade, com média de 5,3 meses (tabela 1).
O músculo platisma, situado logo abaixo do tecido celular subcutâneo, tinha aspecto delgado em todo nosso material.
O músculo omoióideo (ventre inferior) apresentava sua porção medial junto à borda do músculo esternocleidomastóideo, indo em direção lateral e se aprofundando junto ao terço médio da clavícula, não apresentando alteração anatômica visível (figura 3).
Os gânglios cervicais apresentavam-se aumentados em quantidade, volume e vascularização em 50% dos ca-sos (figuras 2 e 3). Sua vascularização predominante se dava principalmente pela artéria cervical ascendente em oito casos (80%) e, em dois (20%), pela artéria cervical transversal (gráfico 1).
A pré-fixação do plexo foi observada em duas dissecções (20%) (gráfico 2). O nervo frênico apresentava aspecto filiforme, posicionado longitudinalmente e junto a face anterior do músculo escaleno anterior (figuras 4 e 5). Em nove casos (90%), apresentava contribuição de C4-C5 e, em um caso (10%), de C4-C5-C6 (gráfico 3).
O nervo torácico longo coloca-se posteriormente às raízes nervosas, bem próximo dos forâmens de conjugação, aprofundando-se por trás da clavícula no meio da musculatura cervical (figuras 4 e 5), Em oito casos, era formado por raízes de C5-C6 (80%) e, em dois, apresentava também ramo proveniente de C7 (20%) (gráfico 4).
O nervo subclavio foi observado emergindo proximal e medialmente ao tronco superior, enquanto o nervo supra-escapular encontrava-se distal e lateralmente ao tronco superior. O nervo dorsal da escápula, em nove casos (90%), foi visto saindo junto à raiz de (C5, em direção lateral e posterior; em um caso (10%), não foi encontrado (figura 5 e gráfico 5).
A raiz de C7 foi encontrada, em todas as dissecções, situada posterior e inferiormente a raiz de C6; em oito casos (80%), no seu prolongamento, observou-se a saída de um ramo para o músculo escaleno anterior, em direção medial e anterior. Contribuiu em dois casos (20%) com ramo para o nervo torácico longo, como já mencionado (gráfico 4).
Na exploração das raízes de C8 e T1, em seis dissecções (60%) não foi necessária a osteotomia da clavícula e em nenhum caso houve perfuração da pleura (gráfico 6).
Foi observada a necessidade de se afastar anterior-mente a artéria subclávia, para melhor visualização das raízes, em todos os casos.
Em nenhum caso foi observada presença de ramo de T2 para o plexo (gráfico 2).
A formação do fascículo lateral foi vista, em todas as dissecções, ao nível da clavícula, lateralmente a artéria subclávia. A presença do ramo para formação do nervo mediano deu-se distalmente à clavícula em todos os casos.
O fascículo posterior foi encontrado, em todo o estudo ao nível da clavícula, posicionado posteriormente à artéria subclávia.
A formação do fascículo medial deu-se também ao nível da clavícula, passando por trás da artéria axilar e posicionando-se medialmente a esta. Em posição distal à clavícula, ocorre primeiramente a saída dos ramos para a formação do nervo cutâneo medial do braço e, mais distalmente, a saída de um ramo para a formação do nervo mediano.
DISCUSSÃO
Devido à complexidade anatômica do plexo braquial, ficamos estimulados a estudar a otimização de sua abordagem cirúrgica (figuras 7 e 8). Firmamos um protocolo prospectivo, no sentido de facilitar a compilação de dados referentes a cada cadáver.
Os itens anatômicos a serem analisados foram colocados em ordem seqüencial de dissecção, possibilitando o preenchimento no andamento da exploração anatômica. Tais fatos permitiram melhor andamento do estudo.
Apesar das dificuldades em se conseguir cadáveres frescos de crianças menores de um ano, achamos este o material mais adequado para estudo, devido à flexibilidade das estruturas, bem como a facilidade na sua manipulação.
A faixa etária de nossa amostragem foi a mais próxima da dos possíveis pacientes nas intervenções cirúrgidas raízes de C8-TI cas para tratamento da paralisia obstétrica.
Boa percentagem das lesões por tração do plexo braquial atinge dois níveis(9). Com base nesse dado, nossa via de acesso foi ampla, indo do processo mastóideo até o terço proximal do braço, idêntica à ideal para abordagem cirúrgica (figura 1).
Logo abaixo da pele, no tecido celular subcutâneo, encontramos alguns ramos sensitivos cervicais e, mais profundamente, ramos motores cervicais provenientes de C4, os quais devem ser poupados, pois podem ser usados para neurotizações se for preciso (figuras 2, 3, 4 e 5).
O músculo platisma apresenta-se com aspecto delgado na faixa etária estudada.
Os pontos de referência e detalhes anatômicos na exploração no adulto nos serviram de base para o estudo na criança(13). No adulto, a porta de entrada para abordarmos o plexo é o triângulo formado entre os músculos esternocleidomastóideo, trapézio e clavícula, espaço de fácil visualização na criança, devido à pequena chance de encontrarmos essa musculatura hipertrofiada (figura 2).
Outro ponto de referência importante, já referido no adulto e também observado na criança, é o ventre inferior do músculo omoióideo, já que a fáscia que o envolve, advinda da aponeurose cervical média, que no adulto e um importante ponto de reparo, é uma estrutura bastante frágil na criança, exigindo manipulação mais delicada.
O ventre inferior do músculo omoióideo mostra-se em posição mais caudal do que no adulto, mais próximo da clavícula, facilitando sua abordagem (figura 3). Ao seccionarmos esse músculo, atingimos a borda anterior do músculo escaleno anterior, estrutura de grande importância referencial, pois, na sua face anterior, longitudinalmente, transita o nervo frênico, que apresenta extrema delgadeza nas crianças, fato que pode levar à sua lesão e provocar paralisia do hemidiafragma correspondente (figuras 4 e 5). Teve sua formação, em 90% dos casos estudados, provenientes de C4 e C5, o que é compatível com a literatura(14). Nas crianças abaixo de seis meses, a contribuição dessa estrutura é da maior importância na respiração, pois não utilizam tanto a musculatura torácica na respiração como os adultos.
Outro aspecto importante é o da freqüente hipertrofia de gânglios cervicais encontrada nas crianças, explicada pela fase de desenvolvimento do sistema auto-imune e pela freüência de moléstias infecciosas nessa faixa etária (figuras 2 e 3).
Quanto à importante rede vascular associada ao plexo braquial(1), encontramos a maior contribuição dada pelas artérias cervicais ascendente e transversal, facilmente identificadas em todas as dissecções.
De maneira geral, é mais superficializado o plexo braquial na criança (figura 6), fato este explicado pelo hipodesenvolvimento da musculatura regional. Com isso, a energia a ser aplicada para que haja lesão é menor, pela falta de proteção das estruturas regionais, mas, por outro lado, é mais acessível cirurgicamente.
O nervo torácico longo, em oito casos, teve origem de ramos de C5 e C6 e, em dois, de C5, C6 e C7, visualizado antes da formação dos troncos (figuras 4 e 5).
No adulto, a direção das raízes junto a suas emergências tem obliquidade caudal. Com a extensão da cabeça, essa obliquidade tende a se acentuar(2). Foi observado em nosso estudo que a emergência das raízes nervosas, na criança, é mais horizontalizada (figura 6). Isso ocorre, provavelmente, porque o crescimento longitudinal da coluna vertebral, da medula e das raízes ocorre em velocidades distintas. No final do crescimento, as raízes acabam se posicionando mais obliquamente e mais posteriormente.
Foi observado que a pré-fixação ocorre com freqüência maior que a pós-fixação (13). Isso também ocorreu em nosso estudo, reforçando a idéia da necessidade da abordagem, principalmente de C4, na exploração cirúrgica da paralisia obstétrica.
A pesquisa anatômica dos nervos dorsal da escapula, subclávio, supra-escapular e subescapular mostrouse compatível com a literatura (figura 5), ressaltando a importância do nervo supra-escapular, facilmente identificado nas dissecções, que, quando lesado, leva à atitude de rotação interna e adulto do ombro, característica no paciente portador de paralisia obstétrica.
Segundo observações da prática cirúrgica, na exposição das raízes C8 e T 1 no adulto faz-se necessária a osteotomia da clavicula(13). Em nosso trabalho, esse procedimento não foi feito em seis dissecções, reforçando nos-sa observação sobre a maior superficialidade e horizontalização do plexo braquial na criança (figura 6).
Concluindo, após a coleta de dados desse estudo anatômico, podemos salientar, para a prática cirúrgica do plexo braquial em crianças portadoras de paralisia obstétrica, que: 1) o músculo omoióideo e o plexo braquial estão mais horizontalizados, superficializados e próximos da clavícula; 2) há aumento do número e tamanho dos gânglios cervicais e da rede vascular regional; 3) nota-se a extrema delgadeza do nervo frênico; 4) há grande facilidade em se identificar o nervo supra-escapular.
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