Em 1962, Dyggve, Melchior e Clausen publicaram um trabalho apresentando três pacientes de uma família de oito filhos portadores de alterações clínicas e radiológicas, caracterizadas por nanismo, retardo mental, tronco curto, deformidades da coluna, irregularidade da crista ilíaca e excreção anormal de mucopolissacarídeos na urina. Na ocasião, essas crianças foram classificadas como portadoras da doença de Morquio-Ullrich, que e um quadro com aspecto intermediário entre a doença de Morquio e o gargolismo (4,19).
Em 1968, McKusick reconheceu a doença como uma entidade distinta e a denominou ''síndrome de Dyggve-Melchior-Clausen" (SDMC)(9).
Em 1976, Spranger, Bierbaum & Herrman subdividiram os pacientes em dois grupos caracterizados pela presença ou não de retardo mental, tendo denominado os primeiros como portadores da SDMC e os últimos como portadores de nanismo de Smith-McCort (17).
Estudos posteriores feitos por diversos autores questionaram as alterações observadas na excreção de mucopolissacarídeos na urina(8,11,16,17) .
Atualmente, as características clínicas e radiological da doença já estão bem estabelecidas e serão descritas na apresentação dos casos. Os exames laboratoriais nesses pacientes são normais (6).
Até a publicação de Beighton, em 1990, em torno de 50 casos haviam sido relatados na literatura mundial, com larga distribuição geográfica, havendo casos descritos na Groenlândia, Líbano, América do Norte, Marrocos, África do Sul, Oeste Europeu e Brasil(1,13,19) .
Este trabalho apresenta três pacientes de uma família de seis filhos, nos quais foi diagnosticada a síndrome.
MATERIAL CLÍNICO E MÉTODOS
Em 1983, atendemos o menor RSO, de cinco anos e seis mcses, quarto filho de uma família, na ocasião, de cinco irmãos, cujos pais são primos em segundo grau, e que apresentava alterações do desenvolvimento tanto somático quanto intelectual (fig. 1).
O início de marcha se deu aos dois anos e seis meses. A família observou, entre os três e quatro anos, a presençã de "pernas tortas", incapacidade de levantar os braços, claudicação e retarde do crescimento.
A criança apresentava, ao exame, 74cm de estatura (percentil menor que três), peso 9.400g (percentil menor que três), dolicocefalia, pescoço curto, fácies tipo adenóide (boca aberta com protrusão da língua), tronco curto, com aumento do diâmetro ântero-posterior, encurtamento aparente dos segmentos proximais dos membros em relação aos distais, desproporção dos membros, presença de hérnia umbilical, hiperlordose lombar, atitude de semiflexão dos cotovelos, coxofemorais e joelhos, sen-do que este último apresentava grande desvio em valgo com a patela lateralizada. As mãos e os pés eram largos, com os dedos e artelhos curtos.
Após propedêutica apurada, que consistiu de exames radiológicos, laboratoriais (sangue, parasitológico de fezes, urina rotina e pesquisa de mucopolissacarídeos pela técnica de Berry e Spinlauger), oftalmológico, otorrinolaringológico, neurológico, clínico geral e anatomopatológico (microscopia óptica com colorações hema-toxilina-eosina, tricrômico de Gomori, PAS e alcianblue), chegamos ao diagnóstico da síndrome, através principalmente dos achados radiológicos, que eram bem característicos da doença. Os demais exames complementares foram normais, não apresentando alterações oculares, auditivas, dentárias e nem laboratoriais.
Na ocasião, o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico para correção da deformidade dos joelhos, com melhora, tendo sido também realizada biópsia da crista ilíaca para exame anatomopatológico.
Depois de tais procedimentos, o paciente se ausentou do serviço por cinco anos, quando, através de carta, solicitamos sua presença, juntamente com o restante da família. Examinamos dois irmãos de RSO, que apresentavam alterações semelhantes, e detectamos mais dois casos da sindrome, com manifestações clínicas menos evidentes (figs. 2 e 3). Notamos, também grande recidiva da deformidade do joelho de RSO (fig. 4). Esses novos casos também não apresentavam alterações oculares, auditivas, dentárias e os exames laboratoriais foram normais. O diagnóstico foi confirmado pelos achados radiológicos e clínicos.
Nos três pacientes, encontramos, ao colher a história pregressa, que a gestação e o parto foram normais e que as crianças não apresentavam ao nascimento alterações do sistema músculo-esquelético, tendo a doença se manifestado durante a infância.
Uma vez instalado o quadro, as principais manifestações clínicas foram: nanisno tipo tronco curto, com protrusão do esterno e aumento da lordose lombar (fig. 5); mãos e pés largos, com dedos e artelhos curtos (fig.6); retardo mental; deformidade de alinhamento dos membros; limitação dos movimentos articulates; marcha claudicante.
As principais alterações radiológicas observadas foram:
Coluna vertebral (figs. 7 e 8): platispondilia generalizada; dupla curvatura do corpo vertebral; bico anterior; alongamento das lâminas; hipoplasia do processo odontóide;
Pelve e coxofemorais (figs. 9 e 10): crista ilíaca irregularmente engrossada e com aparência de laço; diminuição da altura do ilíaco; sacroilíaca larga e irregular; pequeno encaixe da sacroilíaca; acetábulo hipoplásico; cabeça e colo femoral deformados e hipoplásicos; bico na face medial do colo; ossificação deficiente e retardada da sincondrose iliopúbica; deslizamento lateral da epífise proximal do fêmur; deformidade do púbis; sínfise púbica alargada;
Ossos longos (fig. 11): encurtamento; irregularidade da margem epifisária, mais marcadamente na região distal do fêmur; anormalidades na epífise proximal do úmero e do fêmur;
Mãos e pés (fig. 12): retarde na ossificação dos ossos do carpo, com a face ulnal mais curta; metacarpos, metatarsos e falanges eram curtos, particularmente o primeiro metacarpo.
Do ponto de vista anatomopatológico, as principais alterações foram (fig. 13): áreas de degeneração vacuolar na cartilagem; focos de substituição fibrosa na cartilagem hialina; condrócitos contendo inclusões citoplasmáticas acidófilas.
Fotografia de radiografia dos ossos da perna e do extremo distal do fêmur, em que se observa irregularidade na margem epifisária da regição distal do fêmur e alterações nas regiões metafisárias (ponta de seta).
DISCUSSÃO
Para alguns autores, a etiologia da SDMC é devida a uma herança autossômica recessiva(l,11,13,14,16) . Outros a consideram secundária à presença de erros metabólicos, caracterizados pela deficiência de uma enzima específica responsável pela quebra da união glicoproteína-muco-polissacarídeo dos proteoglicans(l,3-6,12) , porém o significado patogenético dessa observação é incerto.
Em nossos casos, semelhantemente a diversos autores(3,8,10,12) , encontramos consangüinidade entre os pais e a presença de mais de um caso na família. O retardo mental e a ausência de opacificação da córnea, de alterações do ouvido interno, a fácies não grotesca e as alterações radiológical peculiares diferenciam a SDMC de doenças como nanismo de Smith-McCort(16), Morquio, gargolismo, displasias espondiloepifisárias e displasias espondilometafisárias(2,4,10-16) .
Sendo uma característica da síndrome, também em nossos pacientes a doença somente se manifestou na infância (1,6).
É importante salientar que os aspectos radiológicos mais característicos são a presença de dupla ondulação do corpo vertebral, com constrição central, irregularidade da crista ilíaca em forma de laço e bico na porção medial do colo femoral (6,10,13-16).
Os pacientes estudados apresentam a cabeça dentro dos limites de normalidade, semelhante ao que foi encontrado por Sprenger & col.(17), porém o achado de microcefalia parece ser muito mais freqüente(4,5,11,14) . Luxação ou subluxação do quadril relatada com freqüência na literatura(10) não foi observada por nós.
A hipoplasia do processo odontóide em nossos pacientes nã levou à instabilidade da coluna cervical, nem à conseqüente sintomatologia neurológical, como consta na literatura(1,6,10) .
Com relação ao estudo da cartilagem de crescimento da crista ilíaca, à microscopia óptica, nossos achados são os mesmos descritos por Horton & Scott(7) e Engfeldt & col.(5), com substituição do tecido cartilaginoso por fibras colágenas e áreas de degeneração vacuolar. Os condrócitos se coram de maneira acidofila e a região de transição osteocartilaginosa mostra-se irregular, com calcificações sugerindo fechamento precoce da placa.
Nossos casos não são os primeiros diagnosticados e publicados no Brasil (13,18).
Embora a sobrevida seja menor do que nos portadores de mucopolissacaridoses, o retardo mental leva a uma dependência econômico-social muito grande.
2. Clausen, J., Dyggve, H.V. & Melchior, J .C.: Mucopolysaccharidosis: paper electrophoretic and infra-red analysis of the urine in gargolism and Morquio-Ullrich's disease. Arch Dis Child 38: 364-374, 1963.
3. _________: Chemical and enzimic studies of a family with mental retardation. Clin Chim Acta 29: 197-207, 1970.
4. Dyggve, H. V., Melchior, J.C. & Clausen, J.: Morquio-Ullrich's disease: an inborn error of metabolism. Arch Dis Child 37: 525-534, 1962.
5. Engfeldt, S., Bui, T. H., Eklof, O., Hjerpe, A., Reinholt, F. P.,Ritzen, E.N. & Wikstrom, B.: Dyggve-Melchior-Clausen dysplasia. Acta Paediatr Scand 72: 269-274, 1983.
6. Hall-Craggs, M.M. & Chapman, M.: Case report 431. Skeletal Radiol 16: 422-424, 1987.
7. Horton, W .A. & Scott, C. I.: Dyggve-Melchior-Clausen syndrome: a histochemical study of the growth plate. J Bone Joint Surg [Am] 64: 408-415, 1982.
8. Linker, A., Evans, L.R. & Langer, L.O.: Morquio's disease and mucopolysaccharide excretion. J Pediatr 77: 1039-1047, 1976.
9. McKusick, V. A.: Heritable disorders of connective tissue. 4ª ed., St. Louis, Mosby, 1972. p. 521-686.
10. Naffah, J. & Taleb, N.: Deux nouveaux cas de syndrome de Dyggve-Melchior-Clausen avec hypoplasie de l'apophyse odontoi- de et compression spinale. Fr Pediatr 31: 985-992, 1974.
11. Naffah, J.: The Dyggve-Melchior-Clausen syndrome, Am J Hum Genet 28: 607-614, 1976.
12. Rastogi, S.C., Clausen, J., Melchior, J.C. & Dyggve, H. V.: The Dyggve-Melchior-Clausen syndrome. Clin Chim Acta 78: 55-69, 1977.
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14. Schorr, S., Legum, C., Ochshorn, M., Hirsch, M., Moses, S., Lasch, E.E. & El-Masri, M.: The Dyggve-Melchior-Clausen syndrome. Am J Roentgenol 128: 107-113, 1977.
15. Spranger, J. W., Langer, L.O. & Wiedemann, H. R.: "The Dyggve-Melchior-Clausen syndrome", in: Bone dysplasia. An atlas of constitutional disorders of skeletal development., Philadelphia, Saunders, 1974. Cap. 31, p. 138-140.
16. Spranger, J. W., Maroteaux, P. & Kaloustian, V. M.: The Dyggve- Melchior-Clausen syndrome. Radiology 114: 415-421, 1975.
17. Spranger, J. W., Bierbaum, B. & Herrman, J.: Heterogeneity of Dyggve-Melchior-Clausen dwarfism. Hum Genet 33: 279-287, 1976.
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