Os tumores benignos da coluna cervical são raros, porém mais freqüentes do que os tumores malignos primários, principalmente nos pacientes jovens (13).
Dreghorn & col. (3), analisando 1.950 casos de tumores ósseos, encontraram 55 casos (2,8%) de tumores primários na coluna vertebral, sendo que, destes, somente dois casos (0,1%) eram tumores benignos localizados na coluna cervical. Levine & col. (9), em 35 anos de levantamento, encontraram 41 casos de tumor benigno na coluna cervical, enquanto Bohlman & col. (1), em 30 anos, encontraram apenas 13 casos.
São mais freqüentes na primeira e segunda décadas e apresentam quadro clínico inicial que pode se caracterizar por dor, torcicolo ou rigidez e, mais raramente, por déficit neurológico. O diagnóstico nem sempre é feito só pela radiografia simples, necessitando, na maioria das vezes, de exames complementares, como a cintilografia óssea, planigrafia, tomografia axial computadorizada e arteriografia.
Ao se planejar o tratamento cirúrgico, é indispensável termos a localização exata da lesão, uma hipótese diagnóstica e saber das limitações e complicações que ca-da técnica cirúrgica apresenta, para não agirmos de modo a comprometer ainda mais o segmento já afetado.
O objetivo deste trabalho é mostrar nossa experiência no tratamento de 16 pacientes com tumores benignos da coluna cervical, ressaltar tanto as dificuldades diagnósticas quanto as cirúrgicas e comparar nossos resultados com o restante da literatura, uma vez que, pela baixa freqüência dos mesmos, não existe um protocolo ideal de tratamento.
CASUÍSTICA
No período de 1979 a 1992, foram tratados no Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Pavilhão ''Fernandinho Simonsen", da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 16 pacientes com tumores benignos da co-luna cervical, sendo nove do sexo masculino e 7, do feminino, com idade variando de três a 44 anos, média de 18,3 anos.
Em nossa série, o tumor mais freqüente foi o osteoblastoma, com sete casos, seguido pelo cisto ósseo aneurismático, com três, o granuloma eosinófilo e o tumor de células gigantes, com dois casos cada, e o osteoma osteóide e osteocondroma, com um caso cada.
Quanto ao quadro clínico inicial, a cervicalgia foi a queixa mais comum de oito pacientes, a cervicobraquialgia de cinco, o torcicolo de dois e a tetraparesia de um paciente.
Para a avaliação diagnóstica, a radiografia simples foi realizada nos 16 pacientes, a tomografia axial computadorizada em 13, a planigrafia em dez, a cintilografia óssea em sete e a mielografia em um paciente.
A lesão se localizou nos elementos posteriores em nove casos, no corpo vertebral em cinco e em toda a vértebra em dois. A sétima vértebra foi a mais comprometida, com quatro casos, a segunda e terceira vértebras, com três casos cada, a quinta e sexta vértebras, com dois casos cada e dois pacientes apresentavam comprometimento de duas vértebras adjacentes.
O tempo mínimo de seguimento foi de um ano e o máximo, de 11 anos, com média de 45 meses.
TRATAMENTO
Dos pacientes que procuraram nosso serviço, dois estavam fazendo uso de medicação, dois estavam em tratamento fisioterápico, um já havia sido submetido a laminectomia em outro local e os outros 11 não tinham feito nenhum tipo de tratamento.
A biópsia excisional foi feita em nove pacientes e a incisional, em cinco, sendo duas delas do tipo transoral. Em um paciente com granuloma eosinófilo do tipo sistêmico, fizemos a biópsia no grande trocanter e, no outro, ao nível da segunda vértebra, a biópsia não foi realizada, por acreditarmos que a imagem radiográfica era típica desse tipo de tumor. Em todos os casos, o diagnóstico histopatológico foi feito pelo Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Quanto ao tratamento em si, a ressecção do tumor por via posterior, sem artrodese, foi realizada em sete pacientes; a ressecção posterior, com artrodese, em dois; a ressecção anterior e posterior, com artrodese e radioterapia, em dois; a ressecção posterior, com artrodese e radioterapia, em um; a artrodese posterior e radioterapia, em um; somente a radioterapia, em dois; e o uso de corticóide sistêmico em um paciente.
Nos dois casos em que foi realizada a abordagem anterior para ressecção do tumor, utilizou-se o enxerto de perônio na estabilização do segmento.
Nos seis casos em que foi feita a artrodese posterior, a técnica utilizada foi a decorticação e colocação de enxerto de ilíaco in situ.
Utilizamos no pós-operatório dos pacientes submetidos à artrodese o halo-gesso, enquanto que para os demais pacientes foi utilizado o colar de Schanz.
RESULTADOS
Quanto à queixa inicial, os oito pacientes que apresentavam cervicalgia e os cinco com cervicobraquialgia evoluíram com remissão total desses sintomas, enquanto que no paciente com torcicolo a deformidade permaneceu mesmo após a cirurgia.
O paciente com quadro de tetraparesia do tipo espástica apresentou regressão total do quadro neurológico após dois meses de tratamento.
Nos dois pacientes que apresentavam cifose na radiografia inicial, houve o restabelecimento da curva fisiológica em um, enquanto que no outro permaneceu pequena cifose residual.
Os sete pacientes submetidos à ressecção do tumor por via posterior, sem artrodese, não necessitaram até o momento de tratamento complementar, em decorrência de algum grau de instabilidade provocada pela cirurgia.
Entre os seis pacientes submetidos à radioterapia, quer como forma única de tratamento ou associada à cirurgia, não há até o presente nenhum sinal clínico ou radiográfico de malignização do tumor (figs. 1 e 2).
COMPLICAÇÕES
Tivemos em nossa série um paciente com ''extensão espontânea" da artrodese envolvendo um nível a mais que o inicialmente planejado (figs. 3 e 4), um com recidiva local por ressecção incompleta, o que exigiu nova intervenção, e outro que apresentou infecção superficial, que regrediu com o uso de antibiótico.
DISCUSSÃO
Os tumores benignos da coluna cervical são pouco freqüentes, o que torna a experiência pessoal de cada cirurgiãolimitad a(14). Devido a essa baixa incidência, o diagnóstico em fase inicial pode ser confundido com aquelas patologias que apresentam sintomatologia semelhante, tais como artrite, espondilite, infecção, hérnia distal, fraturas e discopatias degenerativas (13).
Bohlman & col. (1) encontraram a cervicalgia como queixa clínica mais freqüente em 92% dos pacientes e, em 53% deles, havia algum grau de comprometimento neurológico.
São tumores que predominam em pacientes abaixo de 21 anos, exceto o tumor de cé1ulas gigantes, que, de acordo com nossa experiência e dos demais autores (3,9,12-4), é mais comum entre as terceira e quarta décadas.
Devido à anatomia complexa da vértebra cervical e à sobreposição de estruturas, o diagnóstico inicial através da radiografia simples nem sempre é possível. Weinstein & McLain(14) fizeram o diagnóstico da lesão só pela radiografia em 99% dos casos, enquanto Levine & col. (9) conseguiram fazê-lo em apenas 70% dos seus casos; em nossa série, a confirmação diagnóstica, através da radiografia inicial, ocorreu em todos os pacientes.
O estudo diagnóstico complementar, através da cintilografia óssea, tomografia axial computadorizada e arteriografia, para caracterizar respectivamente o tipo de lesão, seu local anatômico e o padrão vascular do tumor, é de fundamental importância para o planejamento cirúrgico.
A ressonância nuclear magnética, de grande utilidade nos pacientes com metástase óssea, tem pouco valor como meio diagnóstico nas lesões benignas (13).
Ao contrário da maioria dos autores (1,2,7,9,14) em nos-sa série, o tumor mais freqüente foi o osteoblastoma. Apesar de ser um tumor que acomete principalmente os elementos posteriores, tivemos dois casos com comprometimento de toda a vértebra.
Preferimos a biópsia tipo a céu aberto, incisional ou excisional, por permitir a visualização direta e ressecção do tumor. Não adotamos a biópsia com agulha, por acreditar que esta pode lesar estruturas importantes na região do pescoço.
Concordamos com a maioria dos autores(l-5,8,9,13,14) em que, quando o tumor está localizado nos elementos posteriores, deve-se utilizar a abordagem posterior; no corpo vertebral, a abordagem anterior; e quando envolver toda a vértebra, a dupla abordagem. Não tivemos nenhum caso de comprometimento importante da artéria vertebral que necessitasse da abordagem póstero-lateral ou ântero-lateral.
Nos casos de ressecção incompleta, utilizamos a radioterapia, com a finalidade de erradicar o tumor nas áreas onde não foi possível abordá-lo. Tal procedimento é freqüentemente utilizado nos casos de tumor de células gigantes e cisto ósseo aneurismático(9,12).
Temos também indicado a radioterapia nos casos de granuloma eosinófilo sem comprometimento sistêmico e osteoblastoma em que a ressecção for parcial ou acometer, na região cervical alta, mais de um corpo vertebral.
No paciente que apresentava deformidade escoliótica, observamos que esta não desapareceu após a ressecção do tumor, fato esse que, segundo Pettine & Klassen (10), não é incomum.
É importante lembrar que, ao se ressecar o tumor, a estabilidade do segmento deve ser preservada. Caso a ressecção seja de um ou mais corpos vertebrais, é aconselhável, inicialmente, fazer-se a estabilização posterior.
Se na abordagem posterior houve ressecção da lâmina ou faceta articular, será necessária a artrodese posterior, às vezes associada à artrodese anterior(5).
Acreditamos que, pela complexidade do assunto, tais lesões deveriam ser tratadas somente por cirurgiões experientes, uma vez que, se o caso for inicialmente mal conduzido, poderão surgir situações complexas e resultados nem sempre desejados.
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