O desenvolvimento de técnicas para artroscopia de várias articulações tem trazido grande contribuição na compreensão da anatomia e de patologias em Ortopedia, além de ser grande arma terapêutica(2,6).
O punho é um sistema complexo de articulações(16,18), que pode ser submetido à exploração artroscópica. A partir de 1986, a artroscopia do punho passou a ser reconhecida como técnica útil para dianóstico e tratamento de uma série de patologias(1,5,14).
O número cada vez maior de pacientes portadores de dor no punho com exames clínico, radiológico e ,artrográfico pouco esclarecedores tem-se tornado um desafio para os cirurgiões de mão, sendo o exame artroscópico do punho referido com entusiasmo por alguns autores na literatura(7,15,20,22) .
O Grupo de Mão e Microcirurgia do Hospital das Clínicas da FMUSP tem realizado artroscopias da articulação radiocárpica desde 1988. As indicações para realização da artroscopia do punho incluem(7):
1) pacientes sem diagnóstico clínico-radiológico definido e com dor importante no punho, com duração maior do que quatro meses, e rebeldes ao tratamento conservador;
2) pacientes portadores de patologias com diagnóstico definido, nos quais a cinugia por via artroscópica é vantajosa em relação aos procedimentos convencionais. como na retirada de corpos estranhos, corpos livres intra-articulares, realização de biópsias dirigidas, tratamento de lesões de fibrocartilagem triangular, de lesões cartilaginosas e algumas sinovites(4,8-13.18.19) .
O equipamento especial para a artroscopiano punho inclui:
1) ótica, que varia de 1,6 a 3,0mm de diâmetro (temos utilizado o artroscópio de 2,5mm ), com ângulo de visão que pode variar de 30 a 70 graus (temos utilizado ótica com ângulo de visão de 30 graus);
2) dedeiras ou aparelho de Weiberg. para promover a tração;
3 ) roldana desenhada e confeccionada no IOT, para permitir que o membro superior. sob tração, fique apoiado na mesa de mão:
4) probe ou explorador delicado ( 1,5 a 2mm):
5) pinças tipo basket ou grasps delicadas:
6) microsshaver (fig. 1 ).
O peso utilizado para promover tração ao nível da articulação do punho pode variar de 3 a 5g. conforme o tamanho do paciente.
As vias de acesso ou portais situam-se entre os compartimentos dorsais, ao nível do retináculo dos extensores(22):
1) o acesso no espaço 1-2 é útil basicamente no tratamento das patologias na articulação radioescafóide;
2) o acesso 3-4 permite excelente visualização do escafóide, semilunar, rádio, articulação radiocárpica, articulação escafossemilunar, complexo ulnocarpal, ligamentos radiocarpais ventrais e toda a primeira fileira do carpo;
3) o acesso 4-5 é útil no tratamento das patologias do complexo ulnocarpal, principalmente nos desbridamentos da fibrocartilagem triangular (FCT);
4) os acessos 6R (radial ao extensor ulnal do carpo) e 6U (ulnal ao extensor ulnal do carpo) permitem excelente visualização do complexo ulnocarpal e do osso piramidal.
O complexo ulnocarpal é constituído por um sistema de estruturas na região ulnal do punho, que estabilizam a articulação radioulnal distal, piramidal e semilunar, através da fibrocartilagem triangular (FCT) e ligamentos ulnopiramidal e ulnossemilunar. A FCT é uma extensão da superfície articular do rádio na região ulnal e suporta a fileira proximal do carpo.
As lesões do complexo ulnocarpal normalmente ocorrem na supinação ou pronação máxima, associada à translação excessiva volar ou dorsal da ulna(11,12). A FCT normalmente rompe quando comprimida entre o semilunar e a cabeça da ulna. Na pronação, o rádio encurta-se relativamente ao nível do carpo e este encurtamento traciona o carpo em direção à ulna (fig.2), comprimindo a FCT entre o semilunar e a cabeça da ulna. As forças axiais durante a pronação ou extensão extrema dirigem a ulna para a fibrocartilagem triangular, que pode romper em sua porção central ou desinserir.
Havendo a ruptura, em pronação, o desvio ulnal faz com que fragmentos instáveis da FCT sejam comprimidos entre a ulna e a fileira proximal do carpo, provocando dor e, às vezes, um clique palpável. A causa precisa da dor ainda é objeto de discussão na literatura.
O tratamento clássico da ruptura da FCT implica em artrotomia da articulação radiocárpica e/ou osteotomia da ulna. Sob controle artroscópico, a ruptura da FCT pode ser tratada pela excisão precisa das porções instáveis, eliminando as desvantagens da artrotomia e osteotomia. A ressecção de porções instáveis da FCT descomprime o espaço entre a ulna e o semilunar(11,13). A integridade das margens volar e dorsal da FCT promove estabilidade na articulação radioulnal distal e a ressecção das porções instáveis centrais não provocará dano algum (fig. 3).
MATERIAL E MÉTODOS
1) Casuística
Foram operados 21 pacientes portadores de lesão da FCT que apresentavam dor na região medial do punho por mais de quatro meses e que não regrediram com tratamento conservador. Em todos os pacientes, a dor piorava com a pronação do antebraço e desvio ulnal, hiperextensão e hiperflexão do punho.
A idade variou de 19 a 46 anos, com média de 27 anos, sendo nove pacientes do sexo masculino e 12, do feminino. A duração da sintomatologia variou de quatro meses a cinco anos e seis meses, com média de um ano e três meses.
Todos os pacientes foram submetidos à artrografia (fig. 4) e ressonância magnética (fig. 5) do punho como exame prévio.
2) Técnica
Inicialmente, o artroscópio é colocado no portal 3-4 (fig. 6) e o probe (explorador) no 6R. Dessa forma, é possível palpar, através do probe. toda a FCT e ainda testar sua estabilidade (figs. 7 e 8). Na maioria dos pacientes, é possível realizaro tratamento da ruptura da FCT através de instrumentos colocados no espaço 6R. Utilizamos os seguintes instrumentos: pinças tipo basket, tesouras, bisturis e microshaver. Se a lesão da FCT Iocaliza-se nas porções mais radiais e volares, a ótica é colocada no portal 6R e os instrumentos, no portal 3-4.
Através dos instrumentos, todos os fragmentos instáveis da FCT são ressecados, deixando apenas as porções estáveis que mantêm a estabilidade ao nível do complexo ulnocarpal (fig. 9).
Os orifícios de acesso à articulação radiocárpica são fechados através de sutura intradérmica com fio absorvível (vycril) 4-0.
3) Pós-operatório
A ressecção artroscópica da FCT normalmente não provoca muito sangramento e dor. O paciente é mantido com goteira gessada antebraquiopalmar, em posição de repouso, por período de dez a 15 dias.
RESULTADOS
Houve melhora da sintomatologia dolorosa em todos os pacientes. Em 17 pacientes, a dor praticamente desapareceu e eles retomaram às suas atividades profissionais e esportivas.
DISCUSSÃO
A artroscopia do punho deve ser encarada como uma evolução natural do desenvolvimento e do sucesso da aplicação de técnicas de artroscopia em outras articulações. O punho é uma articulação complexa, com várias estruturas radiotransparentes que podem ser sede de lesões e patologias, alterações essas que podem ser abordadas com inúmeras vantagens por via artroscópica.
As lesões da FCT já são bem compreendidas, porém seu tratamento por via artroscópica é recente e a experiência na utilização dessa técnica é fundamental para estabelecê-la como técnica de eleição.
Toda dor na região ulnal do punho deve levantar a suspeita de lesão da FCT. Nessa situação, o exame clínico, associado à artrografia e à ressonância magnética do punho, pode fechar o diagnóstico.
São grandes as vantagens de se observar diretamente a FCT, os ligamentos do complexo ulnocarpal e as demais estruturas da articulação radiocárpica, com a magnificação e a iluminação proporcionadas pelo sistema para artroscopia do punho.
Analisando esta casuística de 21 pacientes, podemos observar que o tratamento das lesões da FCT dolorosas, através do desbridamento e ressecção dos fragmentos instáveis por via artroscópica, proporciona bons resultados. Além disso, o método artroscópico é pouco agressivo, não provoca grandes aderências e proporciona retorno precoce às atividades dos pacientes.
Podemos concluir que as lesões da FCT sintomáticas podem ser tratadas com vantagens através do método artroscópico.
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